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（2019）渝01民終6899號 人身保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第一中級人民法院 2019-11-01

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地重慶市渝中區，統一社會信用代碼91500000902834XXXX。
負責人：周X，總經理。
委托訴訟代理人：王X，重慶彰義律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：譚XX，女，漢族，住重慶市銅梁區。
委托訴訟代理人：甘XX，譚XX之夫。
委托訴訟代理人：胡X，重慶利安律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人譚XX人身保險合同糾紛一案，不服重慶市銅梁區人民法院(2019)渝0151民初3288號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月20日立案后，依法組成合議庭，于2019年10月24日進行了調查詢問。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人王X，被上訴人譚XX的委托訴訟代理人甘XX、胡X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求或改判上訴人不承擔賠付責任；2、訴訟費用由被上訴人承擔。事實及理由：1、一審法院已查明譚XX住院病歷入院記錄中記載患者10年前因直腸癌行手術治療，譚XX投保時隱瞞了該病史，未履行如實告知義務。根據《中華人民共和國保險法》第十六條規定，上訴人依法享有解除保險合同的權利，且上訴人已在法定時間內送達解除通知，保險合同已解除；2、本案保險合同系被上訴人通過網絡投保方式與上訴人簽訂的，被保險人通過網絡投保須按照保險人指示按順序閱讀網頁并勾選相關選項，上訴人已通過網絡操作程序完成提示和明確說明義務。上訴人一審時已舉示投保流程，被上訴人應按順序閱讀后作出的相應勾選。即便本案系他人代為投保，并不影響上訴人已盡到了提示和明確告知義務，被上訴人應當對其代理人作出的行為承擔相應的法律后果。
被上訴人譚XX在二審庭審中辯稱，上訴人的事實理由不能成立，請求駁回上訴維持原判。1、一審法院適用法律正確，雙方的保險合同尚未解除。雙方保險合同解除的約定事由并未出現，條件未成就，即投保人故意或者重大過失未履行如實告之義務的情形并未出現。如實告知是以上訴人進行詢問為前提，上訴人未舉示書面的詢問記錄，上訴人稱是通過手機投保，但上訴人未證實投保的過程系被上訴人在操作，并在手機頁面上進行了詢問。上訴人認為系他人代為投保，但未證明上訴人委托他人代為操作投保流程并進行了詢問。2、被上訴人在收到解除通知后，已經依法向法院起訴主張履行合同，故解除通知并未生效。一審法院認定事實清楚。
譚XX向一審法院提出訴訟請求：一、判令某保險公司給付保險金55643.37元（住院治療費62043.37元-免賠10000元+護理費120元/天×30天）；二、本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實如下：2018年11月21日，譚XX在重慶市銅梁區郵局取錢后，經工作人員推薦購買了某保險公司的“中高端住院醫療保險”。譚XX將身份證交給了工作人員，并交納了保險費847元。之后，工作人員向其出具了《中高端住院醫療保險保險單》一張。保險單記載的主要內容：保單號碼：ＡＣＨＱ82013818ＰＡＡＡＡ1ＶＶ，投保人譚XX，被保險人譚XX，身份證號5102281958××××××××，有社保，產品名稱中高端住院醫療保險，保障內容為住院醫療（年免賠額10000元／人，100%給付），保險金額為1000000元／人，保險費847元。保險期限365天，自2018年11月22日00時起至2019年11月22日00時止。
2019年3月7日，譚XX因身體不適開始在重慶市銅梁區人民醫院住院治療，并于2019年4月6日出院。經醫院出院診斷為1.胰頭腺癌；2.膽囊結石伴慢性膽囊炎；3.直腸癌術后。譚XX住院共計產生醫療費62043.37元（含護理費904.80元），其中醫保統籌報銷19502.92元，醫院墊付112.97元，譚XX自行支付42427.48元。住院病歷入院記錄中記載“患者10年前因直腸癌行手術治療”。
2019年3月9日，譚XX家屬向某保險公司報案，報案號ECXXX170190148582。2019年4月17日，譚XX向某保險公司提交了病歷等理賠資料。2019年5月5日，某保險公司向譚XX送達了《解除合同及拒賠通知書》。該通知書載明：“……貴方于2018/11/22為譚XX投保了中國太平洋財產保險股份有限公司的《中高端住院醫療保險》即“太保E保·百萬醫療險”。保險合同編號：ACXXX2013818PAXXX1VV,保險期限：2018/11/22—2019/11/22。根據審核，我們了解到：您投保前確診結腸癌；貴方在投保時未如實告知本公司上述事項。根據《中華人民共和國保險法》第十六條及保險合同有關條款的約定，我司正式通知貴方：保險合同ACXXX2013818PAXXX1VV自生效之日即2018年11月22日起解除；我司對保險合同解除前發生的保險事故不承擔給付保險金的責任。請貴方收到本通知后十個工作日內前來我司辦理退保手續……”。2019年5月9日，譚XX起訴來院。
另查明，某保險公司舉示的《中國太平洋財產保險股份有限公司中高端住院醫療保險條款》（產品注冊號：C00001432512017021000001）載明：“……第二條被保險人和投保人一、被保險人除另有約定外，出生90天以上至60周歲（含60周歲），身體健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作為本合同的被保險人。被保險人最高可以連續投保至80周歲（含80周歲）……第四條如實告知訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本合同。……保險人依據本條所述取得的保險合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅……第八條合同解除與終止……二、發生下列情形時，本合同自動終止：（一）保險合同期滿；（二）被保險人死亡；（三）被保險人不再滿足本合同的投保資格要求，但被保險人在保險期間起始日滿足年齡資格要求的，在保險期間內保險責任不因其年齡的改變而自動終止……第十條保險責任在本合同的保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，在中華人民共和國境內二級（含）以上醫院（不含香港、澳門特別行政區和臺灣地區醫院，下同）或本合同約定的其他醫院進行治療所發生的合理且必需的實際醫療費用，保險人按下列約定給付保險金。一、住院醫療費用保險金被保險人經中華人民共和國境內二級（含）以上醫院或本合同約定的其他醫院診斷必須住院治療的，保險人對被保險人住院期間發生的合理且必需的醫療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進行給付。住院醫療費用包括床位費、膳食費、護理費、重癥監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等……二、補償原則和給付標準（一）本合同適用醫療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括社會醫療保險、公費醫療、工作單位、任何第三方、保險人在內的任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發生的醫療費用扣除其應獲得的醫療費用補償后的余額按照本合同的約定進行給付。社保卡個人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫療費用補償。(二)本合同中所指免賠額均指年免賠額。從其他途徑獲得的醫療費用補償可用抵扣免賠額，但通過社會醫療保險和公費醫療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。（三）若被保險人以參加社會醫療保險身份投保，但未以參加社會醫療保險身份就診并結算的，則保險人根據保險單上另行約定的給付比例進行賠付……”。
庭審中，某保險公司陳述案涉保險系通過智能手機等設備投保，且全部操作均需在智能手機等終端上操作。譚XX陳述其年齡較大無智能手機也不會操作，均由相關工作人員操作。
一審法院認為，本案的爭議焦點為：一、案涉保險合同是否已解除；二、譚XX的賠償請求是否應當支持。針對上述爭議焦點，一審法院評析如下：
一、案涉保險合同是否已解除的問題
本案中，某保險公司根據《中華人民共和國合同法》第九十六條的規定通知譚XX解除合同，某保險公司應當舉證證明其享有合同解除權，即已具備《中華人民共和國合同法》第九十三條或第九十四條規定的條件。某保險公司現舉示的證據不足以認定上述事實，其理由如下：《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外”。雖然某保險公司舉示了投保系統流程截圖證明其操作流程中設置了告知疾病的對話框，并認為譚XX未在該對話框填寫告知曾患病的相關內容，其行為系未如實告知的行為，但是如實告知的前提為某保險公司已向譚XX進行了詢問。某保險公司舉示的證據不足以證明其已向譚XX進行了詢問，故無法認定譚XX未如實告知的事實。其具體體現在以下方面：首先，某保險公司未舉示其向譚XX進行了書面或口頭詢問的相關證據；其次，即使按某保險公司的說法通過投保系統對話框的形式進行的詢問，某保險公司也應當對投保系統操作人員的身份進行核實，某保險公司既未提交操作時當事人的相關視頻資料或圖像資料也未提交對操作人員身份進行校驗的相關證據，操作人員身份不明就無法明確詢問的對象。據此，某保險公司舉示的證據不足以認定其已向譚XX進行了詢問，進而其不具有合同解除權，故案涉保險合同尚未解除。
二、譚XX的賠償請求是否應當支持的問題
本案中，雙方訂立的保險合同明確約定被保險人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，在醫院進行治療所發生的合理且必需的實際醫療費用，保險人按合同約定給付保險金。譚XX于2019年3月7日因病住院，其符合雙方約定支付保險金的情形，故某保險公司應當支付保險金。
關于具體的費用問題。因保險合同中明確約定“本合同適用醫療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括社會醫療保險、公費醫療、工作單位、任何第三方、保險人在內的任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發生的醫療費用扣除其應獲得的醫療費用補償后的余額按照本合同的約定進行給付”，故應先扣除醫保統籌和醫院墊付的費用后再按合同的約定進行給付，即按譚XX自行支付的金額作為賠付費用的計算標準。因保險合同中約定了年免賠額10000元，譚XX自行支付了42427.48元，故某保險公司應當支付32427.48元。關于譚XX請求支付護理費3600元的主張，因本合同所指的護理費應為醫院收取的護理費，且本案住院費用清單中明確記載醫院收取了護理費904.80元，故譚XX請求另行主張的意見，一審法院不予支持。據此，譚XX請求某保險公司支付保險金55643.37元的主張，一審法院支持32427.48元，超出部分不予支持。
綜上，譚XX的訴訟請求，一審法院部分予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第九十三條、第九十四條、第九十六條，《中華人民共和國保險法》第十六條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規定，判決如下：一、某保險公司于判決生效后十日內支付譚XX保險金32427.48元；二、駁回譚XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1192元，減半收取596元，由譚XX負擔291元，由某保險公司負擔305元。
二審期間，雙方當事人均未舉示新證據
本院查明事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。《中華人民共和國保險法》第十六條規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同……本案中，上訴人某保險公司未舉示充分、有效的證據證明其已向被上訴人譚XX詢問了罹患疾病的相關情況，且本案中投保系統的操作人員身份無法核實，上訴人作為該情況的舉證義務人，應承擔舉證不能的不利后果。因現有證據不足以證明被上訴人譚XX存在故意或重大過失未履行如實告知義務的情形，上訴人不具有《中華人民共和國保險法》第十六條規定的合同解除權，不應認定本案保險合同已經解除。鑒于被上訴人譚XX于2019年3月7日因病住院，符合當事人雙方約定的支付保險情形，一審法院據此認定上訴人某保險公司應向被上訴人譚XX支付相應保險金，并無不當。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由均不能成立，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費610元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　章興東
審 判 員　向　川
審 判 員　汪　騫
二〇一九年十一月一日
法官助理　周睿琪
書 記 員　袁世航