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（2019）津02民終6497號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第二中級人民法院 2019-11-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地河北省廊坊市廣陽區。
主要負責人：史XX，總經理。
委托訴訟代理人：梁X，天津軼才律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：天津銳獅金屬制品有限公司，住所地天津市靜海區。
法定代表人：曹XX，總經理。
委托訴訟代理人：李X，男，該公司職員。
上訴人因與被上訴人天津銳獅金屬制品有限公司（以下簡稱銳獅公司）責任保險合同糾紛一案，不服天津市靜海區人民法院作出的(2019)津0118民初2610號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月27日立案后，依法組成合議庭，經過閱卷、詢問當事人，依據法律規定，不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原審判決，將本案發回重審或依法改判駁回銳獅公司一審的全部訴訟請求；2.上訴費由銳獅公司承擔。事實與理由：1.孫金昌未到庭無法核實事故經過，無法核實是否收到銳獅公司支付的工傷賠償款；2.不認可月工資計算標準，不認可天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會《仲裁裁決書》的仲裁結果；3.本次事故傷殘評定過高，停工留薪期認定過長；4.根據保險條款的規定，銳獅公司在孫金昌受傷后應及時報險，沒有及時報險銳獅公司應該承擔賠償責任，且雙方存在串通，侵害了某保險公司的知情權、參與權和處置權；5.銳獅公司有故意或重大過失某保險公司不應承擔保險責任，且根據保險單特別約定本次事故存在絕對免賠額，應減去15%的賠償金額。
銳獅公司辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原審判決。
銳獅公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司賠償銳獅公司墊付的孫金昌醫療費40598.7元，八級傷殘賠償金178017元，合計218615.70元；2.訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院經審理查明，2017年4月29日，銳獅公司作為被保險人，為職工孫金昌等71人投保雇主責任保險，與某保險公司簽訂保險合同，保險單號為：1192504032017000118，保險期限自2017年4月29日0時起至2018年4月28日24時止,總保險費為85200元。雙方在承保協議中約定：死亡、傷殘賠償限額每人每次500000元，醫療費限額每人每次50000元。該合同投保方式為記名（雇員清單中含銳獅公司雇員孫金昌），合同簽訂后，銳獅公司交納了保費85200元。雙方保險合同中特別約定中包括但不限于以下內容：1.本保險適用于永誠財產保險股份有限公司雇主責任保險條款。本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償責任，即：死亡賠償、傷殘賠償、醫療費賠償、誤工費賠償等及法律費用賠償。2.被保險人雇員發生工傷事故后，死亡及傷殘賠償事宜可由保險人與當事人先行協商確認賠償數額。3.協商不成時，當事人可向當地勞動部門提起仲裁，或向被保險人所在地法院提起訴訟。保險人依據勞動仲裁書或法院判決書進行理賠。12.以下情形保險公司負責賠償：（一）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害。（二）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡，由行政機關依法確認為工傷的；（三）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害；（四）原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發；（五）被行政機關確認為工傷的其他情形。13.本特別約定與雇主責任條款內容發生沖突時，以本特別約定為賠償依據。
2017年12月14日，銳獅公司雇員孫金昌在工作中致傷，傷后在中國人民解放軍第二七二醫院住院治療，經醫院診斷為右拇指全離斷再植術后肌腱缺損，銳獅公司為其支付醫藥費40598.70元。2018年4月26日，靜海區人力資源和社會保障局認定孫金昌工作中致傷屬工傷情形，停工留薪期4個月后又延長4個月總計8個月。2018年9月20日孫金昌的傷情被天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級。2019年1月18日孫金昌就其傷殘賠償事宜，向天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會申請了仲裁，該委員會于2019年3月1日作出津靜勞人仲裁字【2019】第95號《仲裁裁決書》，裁令銳獅公司向孫金昌支付八級傷殘各項賠償金共計178017元。2019年3月18日銳獅公司通過銀行轉賬方式，在扣除孫金昌已提前支取的53000元賠償款外，向孫金昌個人賬戶支付了剩余的傷殘賠償款人民幣125017元，孫金昌亦為銳獅公司出具了收條。
一審法院認為，銳獅公司與某保險公司之間簽訂的《雇主責任險保險單》，系雙方真實意思表示，為合法有效合同，一審法院予以確認。合同訂立后，雙方應按照合同約定履行各自義務，銳獅公司依約交納了保險費用，其職工孫金昌在保險期間內發生保險事故，某保險公司應當承擔保險責任。雙方簽訂承保協議作為特別約定內容，為雙方協商一致認可的內容。該承保協議對傷殘賠償項目和傷殘賠償金限額進行了約定：被保險人雇員發生工傷事故后，死亡及傷殘賠償事宜可由保險人與被保險人先行協商確認賠償數額。協商不成時，被保險人可向當地勞動部門提起仲裁，或向被保險人所在地法院提起訴訟。保險人依據勞動仲裁書或法院判決書進行理賠。綜上所述，銳獅公司請求某保險公司支付醫療費40598.70元、八級傷殘賠償金178017元，一審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決：“某保險公司于本判決生效后十日內在傷亡、傷殘責任限額內賠償天津銳獅金屬制品有限公司保險金178017元；在醫療費用責任限額內賠償天津銳獅金屬制品有限公司40598.70元；以上共計218615.70元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2290元，由某保險公司承擔。”
二審中，雙方當事人均未提交新證據。
二審經審理查明的事實與一審判決認定的事實一致，本院對一審判決認定的事實予以確認。
本院認為，銳獅公司與某保險公司之間的雇主責任險合同系雙方當事人真實意思表示，未違反法律、行政法規強制性規定，應為合法有效，雙方當事人均應按照合同約定履行各自義務。銳獅公司依約向某保險公司交納了保險費用，其職工孫金昌在保險期間內發生工傷保險事故，經相關行政部門確認為工傷，停工留薪期4個月后又延長4個月總計8個月，致傷殘八級，其損失亦經天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會裁決，以上結論具有合法性、客觀性與真實性，能夠證實實際損失情況，銳獅公司已經按照合同約定向孫金昌支付賠償金并向醫院支付醫藥費，有權在保險單約定的保險限額內向某保險公司主張賠償責任。關于某保險公司認為銳獅公司在保險事故發生后沒有及時通知保險公司、未通知保險公司勞動仲裁等情況，亦未向保險公司提供全部約定的索賠材料，根據《雇主責任險保險單》的約定不應承擔保險理賠責任，以及按照保險單特別約定醫療費用報銷等方面存在絕對免賠約定的上訴理由，本院認為，案涉保險事故的性質、原因及損失程度等經過相關行政部門確認，并經過勞動仲裁委員會裁決，某保險公司未提供證據證明本案無法確定事故原因、損失情況及損失擴大等相關證據，其對行政部門確認結論提出異議依據不足，本院不予支持。另，某保險公司未提供證據證實銳獅公司存在故意或重大過失行為，亦未提供證據證明已對保險合同中免除保險人責任的格式條款履行了明確說明義務，故一審判決某保險公司向銳獅公司賠償醫療費及賠償金共計218615.7元并無不當，本院予以維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4579元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　郭秀紅
審判員　　余　慶
審判員　　蘭　嵐
二〇一九年十一月五日
書記員　　周　磊