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（2019）鄂09民終1015號 人身保險合同糾紛 二審 民事 孝感市中級人民法院 2019-07-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：湖北省孝感市孝南區(qū)。
法定代表人：陶XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：周XX，湖北睡虎律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：代為承認(rèn)訴訟請求，和解，申請重新鑒定，選定鑒定機構(gòu)，上訴，簽收法律文書等。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族，住湖北省應(yīng)城市。
委托訴訟代理人：劉X，女，漢族，住湖北省應(yīng)城市。系劉XX之姐。代理權(quán)限：代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，提起上訴，申請執(zhí)行，進行和解、調(diào)解，代為簽收法律文書等。
上訴人因與被上訴人劉XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省應(yīng)城市人民法院（2019）鄂0981民初318號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月5日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.請求二審法院撤銷一審判決，改判駁回劉XX要求某保險公司賠償30000元的訴訟請求；2.訴訟費由劉XX承擔(dān)。事實與理由：一審判決某保險公司賠償醫(yī)療費30000元依據(jù)不足。本案基本事實：1.2017年12月4日，劉XX打掃街道時，被蔡木伢駕駛鄂Ｋ×××××摩托車撞傷。2018年5月，劉XX以機動車交通事故糾紛為由起訴，2018年8月，應(yīng)城市人民法院判決保險公司及蔡木伢賠償損失130494.91元（包括醫(yī)療費33894.06元）。事后，劉XX以人身保險合同糾紛為由，起訴某保險公司賠償（劉XX所在單位“應(yīng)城市四里棚街道辦事處”為其購買團體人身意外傷害附加醫(yī)療險）。2.《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險條款》（2009版）第2.2條補償原則:本附加險合同適用補償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)模ｋU人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。3.合同條款明確約定醫(yī)療費賠償系補償原則，不是一審認(rèn)定的可以“雙份補償”范圍。涉及身體健康賠償（殘疾金等）是可以重復(fù)賠償，這點已經(jīng)有法律確定。如職工上下班途中因交通事故受傷，可以通過機動車交通事故賠償，也可以通過工傷賠償。但醫(yī)療費不能重復(fù)獲賠，依據(jù)《湖北省工傷保險條例實施辦法》第三十九條規(guī)定，職工因第三人的原因?qū)е鹿毠せ蛘咂浣H屬可以按照有關(guān)規(guī)定索取民事賠償。經(jīng)辦機構(gòu)不得以工傷職工或者其近親屬已經(jīng)對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費用除外。本案中，劉XX殘疾金項已經(jīng)雙倍賠償【侵權(quán)人賠償63778元；某保險公司賠償30000元（剩下30000元要求返還）】，但醫(yī)療費按照法律規(guī)定及合同約定，不應(yīng)雙倍賠償。否則，違反保險法填補原則，導(dǎo)致被保險人獲取不當(dāng)利益（醫(yī)療費是確定的，屬于財產(chǎn)損失類）。4.即使判決重復(fù)賠償醫(yī)療費，按照約定，一審計算有誤。劉XX實際用去醫(yī)療費33894.06元（后期醫(yī)療等不屬合同約定范圍，其屬于侵權(quán)賠償范圍）。按約定，每次事故免賠100元，給付比例80%，劉XX實際醫(yī)療費33894.06元，賠償33894.06元×80%=27115元，扣減100元，應(yīng)為27115元-100元=27015元。綜上，一審判決賠償依據(jù)不足，請求二審法院發(fā)回重審或依法改判。
劉XX辯稱，1.某保險公司上訴稱有《意外傷害醫(yī)療保險條款》（2009版），沒有向投保人及受益人提供該條款，劉XX所得到的信息就是保險合同約定的項目內(nèi)容：即殘疾給付，每人保險金額300000元，意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額30000元，每次事故，急診限額500元，每次事故免賠100元，給付比例80%，保險期限12個月，自2017年8月19日到2018年8月18日止。2.一審判決正確，應(yīng)該維持。保險合同包括財產(chǎn)保險合同與人身保險合同，財產(chǎn)保險合同法律明確規(guī)定不能重復(fù)賠償，但人身保險合同財產(chǎn)的重復(fù)賠償沒有強制性規(guī)定。《保險法》中雖未明確規(guī)定意外傷害醫(yī)療險不適用損失補償原則，但意外傷害醫(yī)療險是意外傷害保險的附加險，在法律未明文規(guī)定該險種是財產(chǎn)保險的同時，應(yīng)推定其作為人身險的附加險，也屬于人身險，所以被保險人有權(quán)依據(jù)合同獲得賠償。自從交通事故發(fā)生后，劉XX在醫(yī)院住院治療50多天，找保險公司及肇事者蔡木伢，一直不予理睬，才走的法律程序。考慮到通過法律程序交強險理賠能夠達到一次性到位，但沒有想到蔡木伢根本沒有履行能力，蔡木伢向法院執(zhí)行局人說，他本人實際年齡70多歲（是當(dāng)時人口普查時寫錯了），身患癌癥。法院執(zhí)行局人員也說，蔡木伢的樣貌確實像有70多歲，滿臉青色、目光呆滯、頭發(fā)蓬松，他本人也像患癌癥的樣子，還拿出檢查癌癥病例給他們看。劉XX沒有想得到重復(fù)賠償，如果蔡木伢賠償?shù)轿唬膊粫诜ㄔ浩鹪V剩余醫(yī)療費。事實上，劉XX沒有要求重復(fù)賠償，而是扣除部分醫(yī)療費后，依據(jù)雙方合同起訴。3.劉XX沒有從其他任何地方取得過醫(yī)療費賠償，包括醫(yī)療機構(gòu)、工傷、訴訟等。保險人購買保險的目的是得到保險利益，在被保人出險后及時地獲得理賠，這方面保險公司是有規(guī)定的，現(xiàn)保險公司以各種理由拒付，違背了當(dāng)事人購買保險的初衷，違背保險合同誠實信用原則，損害劉XX的合法權(quán)益。4.某保險公司所說的多賠償殘疾賠償金30000元，要求劉XX退還30000元殘疾賠償金沒有事實依據(jù)。劉XX沒有得到某保險公司所說的該條款內(nèi)容，即所對應(yīng)的一到十級傷殘的理賠情況。事實上，劉XX在起訴前做了大量工作后，某保險公司考慮到實際情況后才作出的賠償數(shù)額，是某保險公司自愿給付殘疾賠償金，該賠償金是經(jīng)過業(yè)務(wù)員及其相關(guān)部門的嚴(yán)格審核及加蓋公司的印章后才發(fā)放的。對于該60000元殘疾賠償金，劉XX認(rèn)可的，沒有異議。關(guān)于后期治療費9000元，產(chǎn)生該費用的事實發(fā)生在合同約定的期限內(nèi)，只是因為第二次手術(shù)（取鋼板）不能在當(dāng)年做，必須經(jīng)過一到二年后才能做這個手術(shù)，是客觀存在的費用，應(yīng)受保險合同的約束，故一審判決正確。劉XX自從發(fā)生交通事故后，身體狀況非常差，勞動能力受到嚴(yán)重限制，單位（或雇人）也不要劉XX上班，現(xiàn)在生活無著落，而且由于受傷還經(jīng)常發(fā)生癲癇病（原來沒有這個病），懇請人民法院依法裁判。5.對傷殘等級的具體賠償金額，某保險公司沒有提供出詳細(xì)條款資料給劉XX質(zhì)證，只是口頭解釋說，保險公司方面理解為，意外傷害險最高300000元，傷殘等級分十級，那么十級就是30000元，九級就是60000元。劉XX沒有看到條款，投保人也沒有簽字，故理解為合同不成立。6.某保險公司稱交強險和意外傷殘險得到賠償就是雙份保險。事實上，劉XX沒有從任何一個地方得到醫(yī)療費賠償金，不能說是重復(fù)賠償。7.某保險公司向法院提供模糊不清、不全不實的證據(jù)材料誤導(dǎo)法官、誤導(dǎo)當(dāng)事人，是舉證不能，應(yīng)該承擔(dān)敗訴的責(zé)任。傷殘金賠償，是保險公司與四里棚辦事處充分協(xié)商達成的一致意見，60000元是保險公司簽字、蓋章、要投保人的銀行卡號，把傷殘金打進投保人卡號的。8.劉XX在事故后大腦損傷，癲癇發(fā)作，記憶力嚴(yán)重受損，對劉XX的生活造成了巨大影響。希望人民法院從法與理、法與情的角度，考慮劉XX的生活困境。
劉XX一審起訴請求：1.某保險公司賠付劉XX意外醫(yī)療費用補償金30000元；2.由某保險公司承擔(dān)本案訴訟費用。
一審法院經(jīng)審理查明：2017年8月17日，投保人應(yīng)城市四里棚街道辦事處在某保險公司為劉XX購買《團體意外傷害保險》，約定保障項目為：1.意外身故、殘疾給付，每人保險金額300000元；2.意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額30000元，每次事故，急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。保險期限12個月，自2017年8月19日至2018年8月18日止。劉XX為投保人應(yīng)城市四里棚街道辦事處的指定受益人之一。2017年12月4日，劉XX在打掃衛(wèi)生過程中，被蔡木伢駕駛鄂Ｋ×××××正三輪摩托車撞傷。2018年5月16日，劉XX將蔡木伢及其車輛投保的中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司起訴至應(yīng)城市人民法院，請求賠償其因交通事故造成的各項損失。2018年7月5日，應(yīng)城市人民法院作出（2018）鄂0981民初820號民事判決，認(rèn)定劉XX在該交通事故中無責(zé)任，受傷后用去醫(yī)療費用33894.06元，傷殘等級為十級，后期治療費為9000元。此后，劉XX憑《保險單》要求某保險公司理賠，但某保險公司僅賠付劉XX意外殘疾保險金60000元，對于意外醫(yī)療費用則以劉XX已通過法院判決由侵權(quán)人賠償，劉XX不應(yīng)獲得重復(fù)賠償為由拒絕賠償。為此成訟。
一審法院認(rèn)為，本案是因人身保險合同引發(fā)的糾紛，應(yīng)適用保險法的有關(guān)規(guī)定予以調(diào)整。一、關(guān)于某保險公司是否應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療保險金的問題。首先，劉XX通過應(yīng)城市四里棚街道辦事處在某保險公司為其購買了《團體意外傷害保險》，保險合同合法有效。因劉XX是經(jīng)某保險公司同意的指定受益人，且劉XX發(fā)生意外傷殘保險事故在保險合同有效期內(nèi)，某保險公司理應(yīng)按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。其次，人身保險是以人的壽命和身體作為保險標(biāo)的的，而人的壽命和身體無法用一定數(shù)額的金錢來衡量，當(dāng)保險事故發(fā)生時，保險人支付的保險金并不具有財產(chǎn)保險合同中的補償性質(zhì)，也無法達到實際意義上的補償，因此，不存在實際損失低于或高于保險金額的問題，被保險人只要履行合同約定的給付義務(wù)，發(fā)生保險事故后就應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r償。本案中劉XX投保的險種是人身意外保險，保險公司理應(yīng)按合同約定理賠。劉XX與肇事第三者之間系侵權(quán)損害賠償關(guān)系，與某保險公司之間是人身保險合同關(guān)系，這兩個不同的法律關(guān)系獨立存在，不能相互替代，亦不能相互抵消。從債權(quán)的形成來看，前者形成侵權(quán)行為之債，后者形成合同之債。因此，劉XX獲得雙份賠償是有理論依據(jù)的。再次，《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”。由此可見，被保險人或者受益人在發(fā)生保險事故后，同時向第三人和保險人主張權(quán)利，雙份受益，也是有法律依據(jù)的。綜上，某保險公司辯稱劉XX意外醫(yī)療費用已獲侵權(quán)人賠償，不應(yīng)獲得重復(fù)賠償?shù)睦碛桑诜o據(jù)，一審法院未予采信。二、關(guān)于某保險公司應(yīng)當(dāng)支付多少醫(yī)療保險金的問題。應(yīng)城市人民法院（2018）鄂0981民初820號民事判決認(rèn)定，劉XX實際支出醫(yī)療費用33894.06元，司法鑒定意見后期醫(yī)療費用9000元，合計42894.06元，根據(jù)劉XX與某保險公司雙方保險合同約定，醫(yī)療費用每人保險金額為30000元，每次事故免賠100元，給付比例為80%，據(jù)此計算，某保險公司應(yīng)支付劉XX醫(yī)療保險金30000元。對于某保險公司以后期醫(yī)療費用9000元未實際發(fā)生不應(yīng)納入賠償?shù)霓q稱理由，一審法院認(rèn)為，劉XX后期醫(yī)療費用9000元的司法鑒定意見是經(jīng)一審法院確認(rèn)的有效證據(jù)，是一種既定醫(yī)療費用損失，無論該費用是否實際發(fā)生，都應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為劉XX因意外傷殘產(chǎn)生的醫(yī)療費用損失，因此，對某保險公司的辯稱意見一審法院依法未予采信。三、關(guān)于某保險公司主張要求劉XX退還多支付的意外殘疾保險金30000元是否應(yīng)予支持的問題。本案中，劉XX與某保險公司均對某保險公司已支付劉XX保險金60000元以及某保險公司拒絕支付劉XX醫(yī)療保險金的事實無異議，庭審中，某保險公司以劉XX傷殘程度為十級傷殘，按照對應(yīng)等級，只應(yīng)賠償殘疾保險金30000元為由，要求劉XX退還多支付的殘疾保險金30000元，因某保險公司未提起反訴，故一審法院在本案中依法不予評判。對此，某保險公司可另行主張權(quán)利。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第三十九條第一款、第四十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十四條之規(guī)定，遂判決：某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付劉XX意外醫(yī)療保險金30000元。案件受理費300元，減半收取計150元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案二審期間，某保險公司為證明其上訴主張向本院提交一份新證據(jù)，劉XX未向本院提交新證據(jù)。本院組織雙方當(dāng)事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。
某保險公司提交2009版《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》復(fù)印件一份，擬證明：該條款第2.2條約定醫(yī)療項賠付適用補償原則。
劉XX對上述證據(jù)質(zhì)證認(rèn)為，劉XX沒有從蔡木伢和保險公司得到過醫(yī)療賠付，補償原則在這里沒有體現(xiàn)。
本院認(rèn)證認(rèn)為，劉XX對2009版《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》真實性未提出異議，故本院對該證據(jù)的真實性予以確認(rèn)。
經(jīng)審理查明，一審查明事實屬實，本院依法予以確認(rèn)。
二審?fù)徑Y(jié)束后，劉XX向本院提交1.湖北省應(yīng)城市人民法院（2018）鄂0981執(zhí)655號執(zhí)行裁定書，載明：“本院在執(zhí)行申請執(zhí)行人劉XX與被執(zhí)行人蔡木伢、被執(zhí)行人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司機動車交通事故責(zé)任糾紛一案中，被執(zhí)行人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司已經(jīng)履行法律文書確定的全部義務(wù)；通過網(wǎng)絡(luò)查控系統(tǒng)查控及調(diào)查被執(zhí)行人蔡木伢，發(fā)現(xiàn)被執(zhí)行人蔡木伢無可供執(zhí)行的財產(chǎn)。本案執(zhí)行債權(quán)32994.06元暫時無法執(zhí)行到位。依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第五百一十九條的規(guī)定，裁定如下：一、終結(jié)湖北省應(yīng)城市人民法院（2018）鄂0981民初820號民事判決書的本次執(zhí)行程序；二、申請執(zhí)行人在發(fā)現(xiàn)上述被執(zhí)行人具備執(zhí)行條件時，可以再次向本院申請執(zhí)行。本裁定書送達后即發(fā)生法律效力。”2.湖北省應(yīng)城市人民法院執(zhí)行局2019年6月27日出具的《關(guān)于（2018）鄂0981民初820號民事判決書執(zhí)行情況說明》，載明：“申請人劉XX與被執(zhí)行人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司、被執(zhí)行人蔡木伢機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，在執(zhí)行過程中，通過網(wǎng)絡(luò)查控及調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)被執(zhí)行人蔡木伢有財產(chǎn)可供執(zhí)行，后蔡木伢關(guān)掉手機，經(jīng)多方打聽無果，至今無法聯(lián)系，本案執(zhí)行債權(quán)32994.06元至今未執(zhí)行到分文。另中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司在上述判決生效后已自動履行全部義務(wù)。特此說明”。
依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十三條的規(guī)定，第二審人民法院應(yīng)圍繞當(dāng)事人的上訴請求進行審理。本案二審訟爭的焦點：某保險公司應(yīng)否向劉XX支付意外醫(yī)療保險金30000元。
本院認(rèn)為，投保人應(yīng)城市四里棚街道辦事處在某保險公司為劉XX等人購買《團體意外傷害保險》，某保險公司向應(yīng)城市四里棚街道辦事處出具保單，雙方之間的保險合同關(guān)系依法成立有效。故本案應(yīng)定性為人身保險合同糾紛。劉XX作為投保人應(yīng)城市四里棚街道辦事處在案涉保險合同中所指定的受益人之一，經(jīng)過了某保險公司的同意，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照保險合同履行義務(wù)。劉XX于2017年12月4日被蔡木伢駕駛?cè)喣ν熊囎矀軅笥萌メt(yī)療費用33894.06元，傷殘等級為十級，后期治療費為9000元。此次意外傷殘保險事故發(fā)生于保險合同有效期（自2017年8月19日至2018年8月18日止）內(nèi)，某保險公司應(yīng)按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。某保險公司主張另案中湖北省應(yīng)城市人民法院已判決保險公司及蔡木伢賠償劉XX損失130494.91元，其中包括醫(yī)療費用33894.06元，依照某保險公司2009版《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》第2.2條款規(guī)定，某保險公司不應(yīng)向劉XX支付意外醫(yī)療保險金30000元。因湖北省應(yīng)城市人民法院執(zhí)行局明確表示在另案執(zhí)行程序中，被執(zhí)行人蔡木伢無可供執(zhí)行的財產(chǎn)，執(zhí)行債權(quán)32994.06元無法執(zhí)行到位。故劉XX要求某保險公司賠償其意外醫(yī)療費用補償金30000元不屬于重復(fù)獲賠。某保險公司的上訴理由不能成立，本院不予采信。某保險公司應(yīng)當(dāng)按照《團體意外傷害保險》約定向劉XX賠償意外醫(yī)療費用補償金30000元。
綜上所述，某保險公司的上訴理由不成立，因劉XX未在蔡木伢處獲得全額賠償，某保險公司應(yīng)在保險范圍內(nèi)向劉XX賠償意外醫(yī)療保險金30000元。一審判決認(rèn)定事實清楚，實體處理得當(dāng)，依法應(yīng)予維持。經(jīng)合議庭評議，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費550元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　石仁禮
審判員　　汪書力
審判員　　胡　紅
二〇一九年七月二十二日
書記員　　董艷樂