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（2018）黔05民終3165號 人身保險合同糾紛 二審 民事 畢節(jié)市中級人民法院 2018-11-06

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所貴州省畢節(jié)市七星關區(qū)、8樓及12樓。
負責人：尹X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，住所貴州省大方縣。
委托訴訟代理人：龍X，貴州本芳律師事務所律師。
委托訴訟代理人：周X，貴州本芳律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王X人身保險合同糾紛一案，不服貴州省畢節(jié)市七星關區(qū)人民法院（2018）黔0502民初2053號民事判決，向本院上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人的上訴請求是：一、撤銷一審判決，一審判決與保險合同事實不符，不應判決上訴人承擔156000元的賠償責任。對于被上訴人的傷殘賠償金，應按照被保險人投保險種最高賠償限額乘被保險人傷殘等級系數(shù)按比例賠償即按照傷殘系數(shù)進行賠償。二、本保險合同金額總共累計為78萬，其中有5萬元是屬于每人享有1萬元的意外醫(yī)療，因此剩余金額為73萬元，再按比例分擔，（73÷5）=14.6萬元，其中1萬元的意外醫(yī)療上訴人已在前期賠付完畢，故死亡傷殘賠償金額每坐限額為146000元，本案正確計算方式為在每座所剩最高金額內(nèi)按比例承擔賠償責任，（146000X30%）＝43800元，即上訴人在本次事故中最高賠付原告43800元。三、上訴費用由被上訴人承擔。事實及理由：依據(jù)人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）（中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號）之相關說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例10%，每級相差10%。依據(jù)本險種保單第二部分第二項殘疾保險責任列明：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應采用該標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。保險人對于每一被保險人的身故保險金、殘疾保險金的給付總額，以保險單所載的每一被保險人的意外傷害保險金額為限；保險人對所有被保險人的身故保險金、殘疾保險金的給付總額，以保險單所載明的保單意外傷害保險金額為限。一次或累計給付的保險金達到保單意外傷害保險金額時，本保險合同的保險責任終止。人身傷亡的情況下最高可賠付156000元，其中有一萬元屬于意外醫(yī)療費用，按照樂駕人生駕駛?cè)藛T及隨車人員意外險——車險客戶專用親情版（2013）版，原告?zhèn)麣堎r償金應按傷殘等級系數(shù)賠償。本保險合同金額總共累計為78萬，其中有五萬元是屬于每人享有一萬元的意外醫(yī)療，因此剩余金額為73萬元，在按比例分擔，（73÷5）=14.6萬元，因此，本保險在每人每次發(fā)生交通事故，最高可賠償金額為14.6萬元，在本次事故中，被上訴人被評為一個八級殘、一個十級殘，按比例被上訴人最高可賠14.6*30%=4.38萬元。死亡傷殘賠償金每人限額14.6萬元依據(jù)等級系數(shù)賠付，法院一審判處上訴人全額賠付無法律依據(jù)。
被上訴人王X答辯稱，一、根據(jù)保險法第十七條之規(guī)定，本案保險條款對王X不產(chǎn)生法律效力。王X的妻子宴陽淑在上訴人處購買保險時，上訴人僅將保險卡交給宴陽淑，未將相關保險條款給宴陽淑，也沒有向其履行免賠及賠付比例的相關解釋和說明，所以上訴人所稱的保險條款對被上訴人不產(chǎn)生法律效力。二、涉案的保險保額為意外身故、殘疾78萬元，意外傷害醫(yī)療1萬元和意外傷害住院津貼，前述三種險種之間關系是獨立的存在，并非包含和被包含的關系，因此，上訴人已賠付1萬元的醫(yī)療費不包括在意外身故、殘疾15.6萬元當中。故上訴人主張扣減1萬元醫(yī)療費的理由不能成立。三、王X的傷殘金已經(jīng)超過15.6萬元，一審在保險限額判決上訴人承擔15.6萬元符合法律規(guī)定。同時，假設上訴人所稱應參照保險條款計算，但因該條款屬于上訴人單方提供的格式條款，現(xiàn)發(fā)生爭議，應根據(jù)合同法第四十一條之規(guī)定，按通常理解予以解釋，并作出不利于提供格式條款上訴人方的解釋。
被上訴人王X向一審法院起訴請求：一、判決被告賠償原告殘疾賠償金156000元、住院津貼2160元、鑒定費700元，共計158860元。二、訴訟費由被告承擔。
一審查明，2016年12月29日，晏陽淑及其家人王瑜瑜、王樂樂、王家豪、原告王X5人在被告某保險公司投保了“樂駕人生”駕駛員及隨車人員意外險-車險客戶專用親情版（2013版）保險一份。晏陽淑為主要被保險人，王瑜瑜、王樂樂、王家豪、原告王X為共同保險人。該保險包含了意外身故、殘疾78萬元（均分保額）、意外傷害醫(yī)療B類1萬元（共用保額）、意外傷害住院津貼80元/天（主被保險人），保險期限從2016年12月29日至2017年12月28日止。2017年4月27日原告駕駛貴XXX號小轎車在大方縣瓢井鎮(zhèn)往七星關區(qū)普宜鎮(zhèn)方向行駛至廣成線1555公里加900米處，與對向行駛的川FXXX號重型半掛牽引車發(fā)生碰撞，致使原告王X受傷。經(jīng)大方縣公安局交通警察大隊就該事故作出黔公交認字[2017]第00210號道路交通事故認定書認定,原告王X承擔本次事故的全部責任。本次事故造成王X右股骨粉碎性骨折、肝破裂、回腸破裂、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、彌漫性腹膜炎、全身多處軟組織損傷，原告王X在畢節(jié)市第一人民醫(yī)院住院治療27天，花費醫(yī)療費6萬余元。被告某保險公司在原告王X出院后預支付了10000元，此后再未賠付過任何費用。
一審認為，原告王X與被告某保險公司訂立的人身保險合同系雙方當事人真實意思表示，且不違反法律禁止性規(guī)定，系成立并生效的合同。根據(jù)太平洋保險公司樂駕人生保險單上所載的保障內(nèi)容，晏陽淑為該保險的主被保險人，原告王X、王瑜瑜、王樂樂、王家豪四人為共同被保險人，意外身故、殘疾78萬元（均分保額）、意外傷害醫(yī)療B類1萬元（共用保額）、意外傷害住院津貼80元/天（主被保險人）。被保險人對該保單的合理期待即因意外傷殘就可得到780000元總保額五分之一的賠付，五人共享10000元的意外傷害醫(yī)療保險金，晏陽淑若受傷住院還可以獲得住院津貼。但被告某保險公司認為應以中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司君安人身意外傷害保險（2013版）條款中所載的，根據(jù)被保險人意外受傷致殘的等級計算保險金。該條款是對其賠付義務的限制，對于限制、免責條款保險公司應提供證據(jù)證明其向原告履行了說明、告知義務，未作明確說明的該條款不發(fā)生效力。本案中被告沒有任何證據(jù)證明其盡到告知義務。故對被告主張按被保險人傷殘等級計算保險金的請求一審法院不予支持。另外，被告認為傷殘理賠金應每人扣減10000元的意外傷害醫(yī)療保險金。“樂駕人生”保險包含了前述三項并列的保險項目，被告主張扣減意外醫(yī)療保險金無事實依據(jù)。因此，原告要求被告賠付殘疾賠償金156000元的主張一審法院予以支持。原告住院治療27天，但其并非該保險的主被保險人，故原告主張住院津貼的訴訟請求一審法院不予支持。原告在本次事故受傷后在畢節(jié)市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所做傷殘等級鑒定支付了700元鑒定費，該費用不在保險理賠范圍，故原告要求被告賠付鑒定費的主張一審法院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第三十條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：一、被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)一次性賠付原告王X保險金156000元。二、駁回原告其他訴訟請求。案件受理費1732元（已減半收取），由被告某保險公司負擔。
一審認定的事實，本院二審予以確認。
本院認為，本案二審的爭議焦點是對上訴人應當承擔的保險金金額應當如何認定。上訴人否定一審認定的保險金額的核心理由一是應在意外身故、殘疾保險金中扣除1萬元醫(yī)療費，對此，本院認為，保險合同約定的意外傷害醫(yī)保險金10000元和意外身故、殘疾保險金屬于并列關系，不是包含關系，故不應該在意外身故、殘疾保險金中扣除醫(yī)療費1萬元。上訴人否定一審認定的保險金額的核心理由二是應根據(jù)殘疾等級按照相應比例賠付保險金，對此，本院認為，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”及《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，上訴人應當就按比例賠付的條款向被上訴人進行提示和說明，上訴人無證據(jù)證明其進行了提示和說明，按比例賠付的條款不產(chǎn)生效力，故上訴人主張按比例賠付的理由不能成立，本院不予支持。
綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院對其上訴請求不予支持，一審認定事實清楚，適用法律正確。據(jù)此，依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3464元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　張　雄
審 判 員　　田　川
審 判 員　　徐　洪
二〇一八年十一月六日
法官助理　　喻　智
書 記 員　　鄭勤文