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（2019）贛09民終2060號 責任保險合同糾紛 二審 民事 宜春市中級人民法院 2019-11-07

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：江西省宜春市**，統一社會信用代碼：91360900674973XXXX。
負責人：劉X乙，該公司總經理。
委托訴訟代理人：周XX，江西錦成律師事務所律師。
委托訴訟代理人：余X，江西錦成律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：萬載縣人民XX，，縣康樂街道環城北路**12360827492141474J。
法定代表人：劉X甲，該院院長。
委托訴訟代理人：袁XX，萬載縣華正法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人萬載縣人民XX責任保險合同糾紛一案，不服江西省萬載縣人民法院（2019）贛0922民初1250號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月11日立案后，依法組成合議庭對本案公開進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原審判決第一項，改判原審判決多判某保險公司承擔的保險金50萬元；2.本案一、二審訴訟費由萬載縣人民XX承擔。
事實和理由：一、原審判決認定事實不清，適用法律錯誤，依據合同約定的承保方式和保險期限，本案某保險公司不承擔保險責任。本案保險的承?；A為期內索賠，期內索賠是指不論造成第三者人身傷亡或財產損失的事件或被保險人的過錯行為在何時發生，只要收到損害的第三者在保險期限內向被保險人第一次提出有效索賠即構成保險事故。經原審法院審核，保險期限內受害人并未向萬載縣人民XX主張人身損害賠償，不符合保險理賠情形。以期內索賠方式承保的保險單，會約定一個追溯期，保險人可能賠償在保險單起保日期以前發生的責任事故所引起的損失，故一審法院認定期內索賠方式縮小了保險人保險責任范圍、免除保險人賠償責任的意見不符合事實和法律規定。保單載明每次事故每位患者賠償的限額為40萬元，本次醫療事故僅有患者譚少民，即使符合保險理賠方式，某保險公司承擔的賠償金額也應該為40萬元。
萬載縣人民XX辯稱：原審法院認定事實清楚，證據充分確鑿，審判程序合法，某保險公司的上訴理由是站不住腳的。理由如下：1.所謂期內索賠式一是沒有書面或口頭形式向萬載縣人民XX做出合理的解釋說明，更沒有足以引起萬載縣人民XX注意的文字、符號或其他明顯的標志做出提示。二是即使符合這些條件也違反我國法律的強制性規定，屬于無效的條款。根據我國民法總則第188條的規定，訴訟時效為三年，本案中患者譚少民何時向萬載縣人民XX主張其權利，是萬載縣人民XX無法掌控的，只要其在法定的訴訟時效內向萬載縣人民XX主張權利，就應當得到我國法律的保護，且該則醫療責任事故是發生在萬載縣人民XX與某保險公司的保險期間內，某保險公司應當承擔保險責任。2、關于賠償總額50萬元的爭議問題，雙方約定每次事故賠償為50萬元，每次事故每位患者為40萬元，累計不超過200萬元，而本案中該次事故僅僅造成一位患者的醫療責任，故上訴人應當賠償50萬元。依據合同法第41條規定，對格式條款的理解應當按照通常理解予以解釋且應當做出不利于提供格式條款一方的解釋，萬載縣人民XX認為該格式條款按照通常理解這次事故賠償金額為50萬元更為合理，綜上所述，請依法駁回上訴請求，維持原判。
萬載縣人民XX向一審法院起訴請求：1.依法判決某保險公司賠償萬載縣人民XX保險責任款500000元；2.本案訴訟費由萬載縣人民XX承擔。
一審法院認定事實：萬載縣人民XX于2015年12月30日在某保險公司處投保醫療責任保險一份，每次事故的賠償限額為500000元，保險期間自2016年6月19日零時起至2017年6月18日二十四時止。某保險公司在其提供的投保單結尾處的投保人聲明欄用加粗字體寫明：本投保人已知曉江泰保險經紀股份有限公司南昌營業部的告知事項，同意委托其為本項目的保險經紀人，并與其簽訂本投保單中的《保險經紀服務委托協議書》。保險經紀人和保險人已向本投保人提供并詳細介紹了《宜春市醫療機構醫療責任統保示范項目保險條款》，并對其中免除保險人責任的條款（包含但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、其他事項等）以及本保險合同中保險費支付和特別約定的內容做了明確說明，本投保人已充分理解并接受上述內容，自愿投保本保險，同意以此作為訂立保險合同的依據。本投保單所提供的醫療機構類型、門診人次、手術例數、住院人次等信息，均為投保醫療機構的真實數據。上述所填寫的內容均屬實。萬載縣人民XX在聲明右下方的“投保人”處蓋章?！兑舜菏嗅t療機構醫療責任保險統保示范項目保險方案及費率機制》寫明的承?；A為期內索賠式。宜春市醫療機構醫療責任保險統保示范項目保險條款第三條寫明：在保險單中列明的保險期限內或追溯期內，被保險人及其醫務人員在從事與其資格相符的診療活動中，發生下列情形，患者或其近親屬或其代理人在保險期限內或發現期內首次向被保險人提出人身損害賠償請求，依照中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區法律，下同）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：1、患者在診療活動中受到損害，被保險人及其醫務人員有過錯的；……4、因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，造成患者損害的。
2017年1月20日，患者譚少民因病到萬載縣人民XX處住院治療，2017年1月21日施行手術，2017年4月21日出院。出院后，患者潭少民于2017年7月向萬載縣人民XX提出賠償請求，萬載縣人民XX于2017年8月2日向某保險公司報案。患者譚少民于2017年8月18日被鑒定為四級傷殘。2017年10月12日，江西求實司法鑒定中心出具法醫學鑒定意見書，鑒定意見為：萬載縣人民XX為患者譚少民提供的診療行為存在過錯，患者左側肢體偏癱不良后果與醫方過錯存在直接因果關系，擬定醫方過錯參與度為90%。在患者譚少民因協商未果訴至該院后，該院于2018年5月28日判決萬載縣人民XX賠償患者譚少民各項損失520007.39元。此后，萬載縣人民XX按照判決向患者譚少民支付了全部賠償款。
一審法院認為，本案的爭議焦點在于某保險公司是否應當承擔向萬載縣人民XX賠償500000元的保險責任。某保險公司主張本案的承?；A為期內索賠式，而保險條款第三條即為期內索賠式的定義。從保險條款第三條的內容來看，表面上其列明的是保險人承擔賠償責任的情形，而實質上，其將“患者或其近親屬或其代理人在保險期限內或發現期內首次向被保險人提出人身損害賠償請求”設定為某保險公司承擔賠償責任的前提條件之一，而患者向被保險人提出人身損害賠償請求的時間并非萬載縣人民XX可以掌控，這在一定程度上已經極大地縮小了某保險公司承擔保險責任的范圍，但某保險公司在萬載縣人民XX投保時并未明確說明這就是期內索賠式的定義，也沒有以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，更沒有以足以引起原告注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示。因此，該條款中免除某保險公司賠償責任的部分依法不產生效力，患者譚少民的損害發生于保險期間內，雖然其在保險期間屆滿后的第二個月才向萬載縣人民XX提出賠償請求，但某保險公司依然應當承擔保險責任，故對萬載縣人民XX要某保險公司其賠償500000元的請求，該院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規定，判決：某保險公司向萬載縣人民XX賠償500000元，限判決生效后十五日內付清。案件受理費8800元，由某保險公司負擔。
二審中，萬載縣人民XX提供保單明細表一份，擬證明萬載縣人民XX向某保險公司投保了醫療責任保險，保險期間為2018年6月19日至2017年12月31日，某保險公司對其真實性、合法性無異議，本院確認該證據的證據效力。
本院二審查明：萬載縣人民XX向某保險公司投保了醫療責任保險，保險期間為2018年6月19日至2017年12月31日，每次事故賠償限額為50萬元，每次事故每位患者賠償限額為40萬元，累計賠償限額為200萬元。本院查明的其他事實與一審法院認定的事實一致，對一審法院認定的事實本院予以確認。
本院認為，關于某保險公司是否應向萬載縣人民XX理賠的問題。雖然譚少民在2017年7月才向萬載縣人民XX提出賠償主張，不在2016年6月19日至2017年6月18日的保險期間內，但萬載縣人民XX在2018年6月19日至2017年12月31日的期間內仍然向某保險公司投保了醫療責任保險，故即使某保險公司所稱的期內索賠的理由正確，其亦應向萬載縣人民XX理賠。
關于某保險公司向萬載縣人民XX理賠的金額問題。因為保單明細表載明每次事故賠償限額為50萬元，每次事故每位患者賠償限額為40萬元，表明賠償時既要受到每次事故的賠償限額的限制，也要受到每次事故每位患者的賠償限額的限制，本次事故只有一位患者，故某保險公司應向萬載縣人民XX理賠40萬元。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立，本院部分支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
變更江西省萬載縣人民法院（2019）贛0922民初1250號民事判決為：“限上訴人某保險公司于本判決生效之日起10日內向被上訴人萬載縣人民XX賠償40萬元”。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
一審案件受理費8800元，二審案件受理費8800元，合計17600元，由上訴人某保險公司負擔14080元，由被上訴人萬載縣人民XX負擔3520元。
本判決為終審判決。
審 判 長　陳文建
審 判 員　袁飛云
審 判 員　楊耀星
二〇一九年十一月七日
代書記員　賴夢蘭