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（2019）贛09民終1788號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜春市中級人民法院 2019-10-29

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：江西省高安市**郵政大樓**，統一社會信用代碼：91360983674965XXXX。
負責人：鄧XX，公司經理。
委托訴訟代理人：鐘XX，女，漢族，江西省宜春市袁州區人，該公司員工，住江西省宜春市袁州區。
被上訴人（原審被告）：朱XX，男，漢族，江西省高安市人，住江西省高安市。
委托訴訟代理人：胡XX，江西筠泉律師事務所律師。
委托訴訟代理人：李X，江西筠泉律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人朱XX人身保險合同糾紛一案，不服江西省高安市人民法院（2019）贛0983民初493號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月5日立案后，依法組成合議庭對本案公開進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.改判江西省高安市人民法院（2018）贛0983民初493號民事判決中多判決某保險公司承擔的48437.2元；2.本案訴訟費由朱XX承擔。
事實和理由：一、一審認定事實不清，適用法律有誤。保險合同約定駕駛員在車輛行駛過程中或為維持車輛繼續運行（包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物）的臨時停放過程中發生的意外傷害事故，傷殘最高限額30萬元，醫療費賠償限額6萬元，除上述情況的其他意外傷害事故傷殘最高限額5萬元，醫療費賠償限額2萬元，醫療費賠償比例80%，每次事故免賠額200元，門診限額500元，傷殘可賠償1-10級傷殘。根據交警部門出具的事故證明，本案事故是朱XX在車輛行駛過程中，突然下大雨為避免貨物被雨淋濕，上車廂鋪蓋篷布時不慎摔落，造成朱XX受傷。首先，朱XX受傷主要是為了避免貨物受損，不存在行駛故障，不屬于保險合同約定保險責任，即使屬于保險責任，也應屬于列明的6種情形之外的其他意外傷害事故，故本案的賠償應為醫療費20000*80%-200=15800元，傷殘50000元，合計65800元。二、訴訟費屬于間接損失，不屬于保險責任，判決某保險公司承擔不合理。
朱XX辯稱：一、朱XX是在運輸途中因突下大雨，為避免貨物被雨淋濕，上車廂鋪篷布時不慎摔落受傷，屬于為維護車輛繼續運行的臨時停放過程中發生的意外傷害事故，符合保單中的特別約定，是典型的保險事故。二、某保險公司應在傷殘賠償限額內予以賠償。朱XX傷殘10級，因傷殘造成的損失為114237.2元，該金額在保險合同約定的限額內。故請求駁回上訴，維持原判。
朱XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付朱XX保險金161845.12元；2.判令本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年8月30日22時許，朱XX駕駛贛Ｃ×××**半掛車行駛至上高縣320國道金利源陶瓷廠路段時，因突下大雨，為避免貨物被雨淋濕，上車廂鋪蓋篷布時不慎摔落，受傷住院。朱XX于2018年8月30日入住高安市，傷情診斷為腰2爆裂性骨折伴椎管狹窄，2018年9月13日出院，住院14天，醫囑休息三個月，骨折愈合后來院拆除鋼板。朱XX總計花費醫療費27829.12元。2018年12月10日，朱XX向高安匡正司法鑒定中心申請傷殘鑒定，經鑒定朱XX為輕傷一級、十級傷殘，后續治療費需10000元，朱XX花費鑒定費2000元。
另查明，2017年9月12日，朱XX在某保險公司投保了一份機動車駕駛人員意外傷害保險，包括機動車駕駛人員意外傷害險，保險金額為60萬元和意外傷害保險附加意外傷害醫療費用保險，保險金額為6萬元，醫療費免賠額200元，醫療費給付比例80%；保險期間自2017年9月13日至2018年9月12日。保單有特別約定：一、駕駛員在車輛行駛過程中或為維護車輛繼續運行（包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物）的臨時停放過程中發生的意外傷害事故，每人死亡賠償限額60萬元，傷殘最高賠償限額30萬元，醫藥費賠償限額6萬元，除上述情況的其他意外傷害事故，每人死亡賠償限額為10萬元，傷殘最高賠償限額5萬元，醫藥費賠償限額2萬元。二、醫藥費賠償比例80%，每次事故免賠額200元。門診限額500元。三、傷殘可賠償1到10級傷殘。
一審法院認為，朱XX在某保險公司為其本人投保了機動車駕駛人員意外傷害保險，朱XX與人壽保險之間的人身保險合同成立，雙方權利義務明確，應當受到法律保護。
關于朱XX受傷，某保險公司是否構成保險責任的問題。某保險公司辯稱根據投保單上的特別約定，某保險公司僅理賠駕駛員在車輛行駛過程中或為維護車輛繼續運行（包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物）的臨時停放過程中發生的意外傷害事故，朱XX是為避免貨物被雨淋濕，在加蓋篷布的過程中摔傷的，不符合前述特別約定及條款規定的情形，不構成保險責任。前述特別約定及保險條款規定通俗易懂，內容不存在歧義，不適用向朱XX說明告知義務的情形，不適用格式條款解釋規則。該院認為，某保險公司在保險單上的特別約定條款中關于在車輛行駛過程中或為維護車輛繼續運行的臨時停放過程情形，條款中有列舉適用條款的情形，包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物，但是沒有表述為僅包括，其應當理解為包括并不限于上述六種臨時停放，否則即有免除保險人依法應承擔的義務之嫌。根據《中華人民共和國保險法》第十九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”朱XX為避免貨物淋濕而臨時停車，為貨物加蓋篷布，雖然不在保險單所列六種臨時停放車輛的情形，但朱XX的行為是可以合理預見且正當合適的，其盡到的是一位善良管理人的注意義務，故朱XX的行為仍然是符合特別條款中約定的行為，并沒有加重某保險公司的保險責任，某保險公司仍需對朱XX受傷的負擔保險責任，該院對某保險公司主張的不負保險責任的辯稱意見不予支持。
關于朱XX可主張的賠償項目問題。某保險公司認為根據保險單上的約定，朱XX購買的是機動車駕駛人員意外傷害險，保險金額為60萬元和意外傷害保險附加意外傷害醫療費用保險，保險金額為6萬元，醫療費免賠額200元，醫療費給付比例80%，故某保險公司僅向朱XX理賠傷殘賠償金和醫療費，對朱XX主張的其他費用不予理賠。該院認為，保險單中所列機動車駕駛人員意外傷害險和附加意外傷害醫療費用保險均為格式條款，但條款中并沒有對保險的理賠項目明細進行說明，雖然某保險公司向本院提供了機動車駕駛人員意外傷害險條款細則，但某保險公司并未向該院提供其向朱XX盡到了說明或提示保險條款細則的證據，應視為某保險公司舉證不能。且根據特別約定中的表述為傷殘賠償限額30萬元，并沒有說明傷殘賠償僅指傷殘賠償金。根據《中華人民共和國合同法》第四十一條之規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款與非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。”朱XX在某保險公司購買的機動車駕駛人員意外傷害險屬于商業保險，在對該保險的理解發生爭議時，應當作出不利于被告的解釋，朱XX在本次意外事故中所造成的損失，某保險公司應在保險范圍內予以理賠。
朱XX向本院訴請的損失經本院核算有：醫藥費27829元，護理費1792元（14×128=1792），伙食補助費700元（14×50=700），營養費420元（14×30=420），后續治療費10000元，誤工費標準，因朱XX提供的證人證明，證明人未到庭作證且無其他證據佐證，該院認為朱XX的收入不能認定為日收入500元，應按2017年江西省城鎮私營單位農、林、牧、漁業就業人員的平均工資計算，故誤工費應為11366元（103×28801÷261=11366），傷殘賠償金62396元（31198×20×10%=62396），鑒定費2000元，精神撫慰金5000元，交通費、住宿費1000元，因朱XX未提供相應的票證，酌情予以支持500元。故某保險公司需理賠朱XX醫療費30063.2元（37829×80%-200=32392.89），護理費1792元，伙食補助費700元，營養費420元，誤工費11366元、傷殘賠償金62396元、鑒定費2000元、精神撫慰金5000元、交通費、住宿費500元，合計114237.2元。
為了維護社會主義市場經濟制度，保護當事人的合法權益，根據《中華人民共和國民法總則》第一百一十八條，《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十九條、第二十三條、第五十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規定，判決：一、限某保險公司在判決生效之日起十日內向朱XX理賠114237.2元。二、駁回朱XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。案件受理費3537元，由朱XX負擔1041元，某保險公司負擔2496元。
二審中，雙方均未提交新證據。
本院二審查明的事實與一審法院認定的事實一致，對一審法院認定的事實本院予以確認。
本院認為，關于朱XX上車廂加蓋篷布受傷是否屬于為維護車輛繼續運行的臨時停放過程發生的意外傷害的問題。因突下大雨，為避免車上貨物受損，朱XX上車廂加蓋篷布，若不加蓋篷布，車上貨物必然受到雨水淋濕，故依據常理，朱XX的該行為屬于為了維護車輛的繼續運行。且保險單特別約定中也并未明確僅僅包括列明的6種情形，故一審法院認定朱XX受傷屬于為維護車輛繼續運行的臨時停放過程發生的意外傷害并無不當，本院予以維持。
對于訴訟費的負擔，《訴訟費交納辦法》有明確規定，由敗訴方承擔。一審法院按照比例決定訴訟費由朱XX和某保險公司分擔并無不當。
綜上所述，某保險公司上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
案件受理費1011元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　陳文建
審 判 員　涂青達
審 判 員　楊耀星
二〇一九年十月二十九日
代書記員　賴夢蘭