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（2019）津8601民初1216號 責任保險合同糾紛 一審 民事 天津鐵路運輸法院 2019-10-08

原告：天津市永健工貿有限公司，住所地天津市靜海區。
法定代表人：張XX，總經理。
委托訴訟代理人：劉XX，河北滄海律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地天津市**衛津南路與吳家窯大街交口中海廣場****。
主要負責人：熊XX，總經理。
委托訴訟代理人：英XX，北京煒衡（天津）律師事務所律師。
原告天津市永健工貿有限公司（以下簡稱永健工貿公司）與被告責任保險合同糾紛一案，本院于2019年6月12日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告永健工貿公司的委托訴訟代理人劉XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人英XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
永健工貿公司向本院提出訴訟請求：1.判令被告賠償原告保險金85000元、法律服務費用3000元，以上共計88000元；2.案件受理費由被告承擔。事實和理由：永健工貿公司與某保險公司于2016年9月29日簽訂了《中小型企業雇主責任保險單》，原告系該保險投保人及被保險人，保險期間自2016年9月29日起至2017年9月28日止，王臣為永健工貿公司的雇員，在本案保險合同范圍內。2016年11月23日，王臣在上班途中發生交通事故，后被依法認定為工傷。2019年1月29日，天津市靜海區人民法院作出民事調解書，由原告賠償王臣工傷保險共計85000元，且原告已履行完畢。永健工貿公司要求某保險公司理賠時，某保險公司拒絕賠付，故訴至法院。
某保險公司辯稱，請求駁回永健工貿公司的訴訟請求。1.永健工貿公司沒有及時履行通知義務，導致某保險公司無法核實事故真實性，對于沒有及時通知導致的擴大損失某保險公司不承擔責任；2.某保險公司無法確定王臣所受傷害是否為工傷；3.即使某保險公司應賠償王臣保險金，也應扣除其從交通事故責任人處已經取得的賠償金額；4.永健工貿公司不應通過工傷待遇糾紛代替保險合同糾紛主張權利；5.保險單特別約定12條應理解為雇員申請訴訟或仲裁進行理賠，而非被保險人申請理賠的依據，且被保險人應保證保險人全程參與，不能直接將法院調解書作為賠償依據。
本院經審理認定事實如下：2016年9月28日，永健工貿公司與某保險公司簽訂中小型企業雇主責任保險合同，合同約定的內容包括：投保人和被保險人均為永健工貿公司，保險期間自2016年9月29日起至2017年9月28日止，該險種約定的保險責任為：“凡被保險人的雇員，在保險期間內，在受雇過程中，從事與保險合同下所載明的被保險人的業務有關的工作時遭受意外事故、職業病或工傷而致受傷、死亡，被保險人依法應當對該受傷或者死亡的雇員承擔賠償責任的，保險公司根據保險合同的規定對被保險人依法應當承擔的法律責任以及法律費用進行賠償。”合同特別約定擴展保障B：雇員人身意外損害賠償責任。保障計劃：意外死亡/意外傷殘每人最高賠償限額300000元；誤工費（不包括節假日及雙休日）每人60元/天、賠償天數最長不超過180天、免賠3天。另外還特別約定保險人擴展承保被保險人雇員上下班途中交通事故并經勞動部門認定為工傷情形的賠償責任；傷殘賠償項目包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、生活護理費等；就診醫院須為二級或三級醫院或在特定情形下由保險人指定或認可的醫院，但若受傷雇員首診需要緊急救護，不受此限制；保險人承保被保險人支付受傷雇員住院伙食補助，保險人按照被保險人受傷雇員住院天數進行賠償，每天賠償50元，非傷殘索賠案例保險人不承擔賠償住院伙食補助；保險人承保被保險人支付陪伴費，保險人按照被保險人受傷雇員住院天數進行賠償，每天賠償人民幣50元，最高不超過30天，該項費用僅限于賠付傷殘賠償案件，該項賠償僅限于1人陪伴；保險人同意賠償法律費用，每位雇員最高賠償限額為人民幣3000元，法律費用包括：認定費、鑒定費、尸檢費用、訴訟費及法律咨詢服務費用。
另查明，王臣系永健工貿公司員工，在上述雇主責任保險雇員名單中。2016年11月23日，王臣在上班途中發生交通事故致傷，其不負事故責任，后在天津市靜海區醫院住院治療23天。
2018年5月21日，王臣經天津市靜海區人力資源和社會保障局認定為工傷。2018年5月29日，經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定停工留薪期為4個月，確定自2016年11月23日至2017年3月22日為停工留薪期；2018年7月12日，經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定，王臣為傷殘九級。2017年2月20日，天津市靜海區人民法院立案受理了原告王臣訴被告張英、中國太平洋財產保險股份有限公司天津分公司機動車交通事故責任糾紛一案，并于2017年4月28日作出（2017）津0118民初1337號民事調解：“一、被告中國太平洋財產保險股份有限公司天津分公司在交強險限額內賠償原告王臣醫療費10000元、誤工費8115元、護理費3246元、交通費500元，以上共計21861元；二、被告張英賠償原告王臣醫療費等共計9904元…”。2019年1月29日，天津市靜海區人民法院作出民事調解：“由永健工貿公司支付王臣各項工傷保險待遇共計85000元。”上述款項中的35000元于2019年1月29日當庭給付，剩余50000元于2019年5月22日經天津市靜海區人民法院執結。
以上事實有原、被告提交的保單、保險條款、認定工傷決定書、停工留薪期確認通知、勞動能力鑒定結論書、民事調解書、收條等證據和雙方當事人當庭陳述等在案佐證。
本院認為，永健工貿公司在某保險公司處投保雇主責任保險，雙方簽訂的保險合同系真實意思表示，合法有效，本院予以確認。本案的爭議焦點是：永健工貿公司能否依據保險合同獲得賠償及具體賠償項目和數額。對此本院分析如下，本案中，永健工貿公司作為投保人及被保險人在某保險公司處投保雇主責任保險，其為受到保險合同保障并享有保險金請求權的人。永健工貿公司員工王臣在上班途中受到非本人主要責任的交通事故傷害，依據法律規定公司應該給予其民事賠償，符合涉案雇主責任保險保障范圍，保險公司應當按照合同約定項目進行賠償。關于具體賠償項目，保險合同雙方對保障計劃及特別約定都有相應的條款，特別約定條款屬于雙方協商的結果，應當優先于保險條款適用。故在被保險人依法應當承擔的賠償項目范圍內，再根據保險合同的約定確定保險公司應當承擔的賠償責任包括：1.一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金，根據《工傷保險條例》第三十七條的規定，一次性傷殘補助金標準為九級傷殘為9個月的本人工資。本案中，原告未提交證據證明王臣遭受事故傷害前12個月平均月繳費工資，故按照本市職工平均工資的60%計算。2016年度職工月平均工資為5265元，一次性傷殘補助金為5265×60%×9=28431元。根據《天津市工傷保險若干規定》第二十三條，一次性工傷醫療補助金九級傷殘標準為本市上年度職工月平均工資的4個月，因2015年度職工月平均工資為4944元，故一次性工傷醫療補助金為4944×4=19776元；一次性傷殘就業補助金九級傷殘標準為本市上年度職工月平均工資的6個月，即4944×6=29664元。2.護理費及誤工費，因王臣的相關損失已經從交通事故責任方處獲得相應的賠償，故本院不予支持。3.住院伙食費，按照合同特別約定，該項目按照被保險人受傷雇員住院天數進行賠償，每人每天50元，王臣實際住院23天，以此計算住院伙食費數額為23天×50元/天=1150元。4.法律服務費用，因原告未提交相應委托合同及發票證明實際費用的產生，本院不予支持。關于某保險公司主張被保險人沒有在保險事故發生后及時通知保險人，故不予賠償的抗辯事由，因永健工貿公司出具的認定工傷決定書、停工留薪期確認通知書、勞動能力鑒定結論書、民事調解書、住院病案等證據，可以對本次保險事故的性質、原因、損失程度等予以確認，不屬于《中華人民共和國保險法》第二十一條規定的保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任的情形，故對某保險公司的該抗辯主張不予支持。
綜上所述，本院對原告永健工貿公司要求被告某保險公司支付一次性傷殘補助金28431元、一次性工傷醫療補助金19776元、一次性傷殘就業補助金29664元、住院伙食費1150元，共計79021元的訴請予以支持。對原告的其他訴請，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十五條第四款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告天津市永健工貿有限公司雇主責任保險金79021元（包括一次性傷殘補助金28431元、一次性工傷醫療補助金19776元、一次性傷殘就業補助金29664元、住院伙食費1150元）；
二、駁回原告天津市永健工貿有限公司的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1000元，由原告天津市永健工貿有限公司負擔102元（已交納）；由被告某保險公司負擔898元（于本判決生效后七日內交納）。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于天津市第一中級人民法院。
審判員　　戶傳飛
二〇一九年十月八日
書記員　　白羽加