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（2019）冀07民終1918號 人身保險合同糾紛 二審 民事 張家口市中級人民法院 2019-10-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地張家口市高新區。
負責人：周XX，總經理。
委托訴訟代理人：張X乙，男，公司職員。
委托訴訟代理人：何X，男，公司職員。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，住張家口市懷來縣。
委托訴訟代理人：孫XX，河北格諾律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人張X甲人身保險合同糾紛一案，不服河北省懷來縣人民法院（2019）冀0730民初564號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月23日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人委托訴訟代理人、被上訴人委托訴訟代理人到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
人壽財險公司張家口支公司上訴請求：撤銷懷來縣人民法院（2019）冀0730民初564號民事判決，依法改判或發回重審。事實和理由：一審法院認為補償原則不適用人壽險，并以此為由對某保險公司的抗辯理由不予支持，該項認定屬于事實認定不清，適用法律錯誤。商業保險公司分為人壽保險公司和財產保險公司，某保險公司屬于財產保險公司，營業執照中也明確載明了經營范圍，人壽保險并不在經營范圍之內。一審法院的以上認定內容并沒有任何的證據支持。某保險公司承保的醫療保險屬于短期健康保險，一審法院將人壽保險與本案涉及的保險種類進行混淆，顯然認定不合理。短期健康保險是以實際產生的醫療費作為給付條件的，應當適用損失補償原則。上述保險公司經營范圍以及承保適用的原則在保險法的相關規定及醫療保險條款中都能夠體現。如果患者進行治療不但不會受損反而能夠從中獲利，該行為是違背公序良俗原則的。保險法司法解釋三第十八條規定，保險人給付費用補償型的醫療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額的，應當證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。張X甲所投保的產品是在銀保監會備案的，投保時對投保人是否具有社保是進行區分的，無醫保情況下所收取的保費是有醫保收取保費的二倍之多。一審中，某保險公司提交了張X甲的胸部CT復印件，一審法院認為該件未加蓋公章，所以不予認定效力。在庭審中，一審法院對于該份證據的真實性是予以認可的，但是判決中卻不予認可，有違公平原則。同時在質證時，某保險公司也提出該件具有相應的電子資料可以查閱，如果需要可以到懷來縣醫院調取。一審法院在免責條款效力的認定存在錯誤。張X甲投保系其本人簽字，且某保險公司已經對免責部分進行了加黑、加粗，盡到了告知義務。同時在張X甲填寫投保單等相關資料時，某保險公司反復核實其是否具有醫保，并將保險條款及解釋部分交給張X甲。在此情況下，即使張X甲對以上條款不能明白，也不能歸責于某保險公司。而且，張X甲在投保時故意隱瞞其患病的事實，也違反了誠實信用原則。訴訟費屬于本案的間接費用，根據保險條例及相關規定，不屬于理賠范圍，一審法院將該部分費用判決由某保險公司負擔是錯誤的。綜上，一審法院未能查清本案事實，適用法律錯誤，請二審法院支持某保險公司的上訴請求。
張X甲答辯稱，其并未故意隱瞞病情，某保險公司也沒有在投保時盡到告知義務，本案保險合同的免責條款不應成立，請維持一審判決。
張X甲向一審法院起訴請求：某保險公司全額理賠張X甲經濟損失178934.19元。
一審法院認定事實：2017年10月12日，張X甲在某保險公司投保《中國人壽財產保險股份有限公司醫療保險A》，受益人為張X甲，投保項目分為主險和附加險，累計總保額6610000元；主險等待期與附加險等待期均為30天，主險免賠額1萬元，社保及非社保給付比例為100%（除特別約定情形外），附加險免賠額0元，給付比例為100%。2018年4月21日，張X甲到懷來縣醫院就診，懷來縣醫院出具診斷證明書，初步診斷為肺癌，張X甲花費醫療費814元。2018年4月22日，張X甲到中國人民解放軍第三〇九醫院住院治療，2018年5月7日出院，診斷結果為肺惡性腫瘤并肺部感染、脂肪肝、肝囊腫，住院15天，花費醫療費74227.4元。2018年6月9日至2018年6月16日，2018年7月25日至2018年8月1日，2018年10月9日至2018年10月23日，2018年10月30日，2019年1月10日至2019年1月22日，張X甲繼續到中國人民解放軍第三〇九醫院對上述病情進行治療，住院7天+7天+14天+12天=40，花費醫療費18842.85元+21403.03（醫保統籌支付10368.96元，個人支付11034.07元）+40767.61元（醫保統籌支付27231.79元，個人支付13535.82元）+268.21元+22879.30元（醫保統籌支付8543.27元，個人支付14336.03元）=104161元。2018年6月21日和2018年8月3日，張X甲到懷來縣醫療保險管理中心進行張家口市城鄉居民基本醫療保險、大病保險報銷，報銷金額為5552.81元+4233.27元=9786.08元。一審法院認為，一、張X甲向某保險公司投保的《中國人壽財產保險股份有限公司醫療保險A》是雙方的真實意思表示，屬有效合同，某保險公司應依約履行賠付義務。某保險公司認為“張X甲已于2015年4月8日在懷來縣醫院檢查出肺部問題，沒有及時醫治造成了最終病癥位置發展成了癌癥，故其病癥應為既往病，根據雙方簽訂的保險合同中責任免除條款約定，某保險公司不承擔給付保險金責任”，某保險公司向法庭提交了胸部CT復印件（未加蓋公章），該胸部CT復印件未加蓋出具單位公章，對其真實性不能予以認可，且該胸部CT只注明“右肺下葉小結節，建議追隨”，未有肺癌疾病的相關字樣，張X甲投保在2017年10月12日，與該復印件已間隔兩年有余，故對某保險公司的該項抗辯理由不予認可，某保險公司應按照保險法的相關規定及合同約定，向張X甲履行支付保險金的義務。某保險公司認為張X甲提交的證據為復印件件不予認可，故對張X甲提交加蓋就診醫院公章的復印件的真實性予以確認。某保險公司認為保險是補償原則，是不可獲利的，應扣除張X甲已獲得的賠償金額。根據《中華人民共和國保險法》的法律原則，補償原則不適用人壽保險，故對某保險公司的該項抗辯理由不予認可。某保險公司認為根據雙方簽訂的保險合同中的免責條款，對醫療費中醫保報銷金額應予扣除。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十一條規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”現雙方簽訂的保險合同中，保險單中的特別約定中第8條約定“本保單投保年度內被保險人每人年度免賠額為人民幣1萬元（醫療費用部分）…若本方案具有社保的被保險人，發生保險責任范圍內事故的醫療費用未進行社保報銷，超出免賠額部分醫療費用給付比例調整為60%”，但該條款并未加黑放大字體；在某保險公司提交的保險合同條款中，其認為條款第三十條已明確有無社保如何進行賠付及免賠額，但對該免責條款，僅以黑體字加以提示，并未單獨成頁或制作專門的免責事項說明書等其他方式加以解釋說明，某保險公司亦未提交其他證據說明已對免責條款進行逐條解釋，故某保險公司未履行其提示和明確說明義務，其陳述張X甲是按照社保保費投保，在保險單中未有該投保費用的說明，某保險公司也未提交其他證據證實其主張，綜上，對某保險公司的該項抗辯理由不予認可，應按照張X甲提交的醫療費票據金額進行理賠。某保險公司認為，張X甲主張的最后一次住院時間是2019年1月10日，并非在保險合同約定期間，應予剔除。張X甲的病情發生在保險期間中，且醫療并未終結，且某保險公司予以抗辯的保險合同條款第二十九條為格式性的免責條款，其未對該條款進行明確說明義務，故對某保險公司的該項抗辯理由不予認可。綜上所述，某保險公司應按照合同約定在保險限額內向張X甲賠付醫療費814元+74227.4元+18842.85元+21403.03+40767.61元+268.21元+22879.30元=179202.4元。判決：中國人壽財產保險股份有限公司張家口市中心支公司于本判決生效之日起十五日內向張X甲支付保險理賠金179202.4元。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據。二審經審理查明的事實與一審一致。
本院認為，本案的爭議焦點為：1、張X甲是否隱瞞其患病的情況進行投保，某保險公司是否承擔賠償責任；2、張X甲所投保的保險合同是否能夠適用補償性原則，賠償額是多少。
關于本案的第一個爭議焦點，某保險公司在一審中提交了拍攝自懷來縣醫院的CT圖一份，擬證明張X甲在投保前已經查出患有肺部疾病，醫院曾建議其跟隨治療。但該份證據為復印件，雖張X甲對于曾在懷來縣醫院就診的事實不持異議，但該證據無法核實真實性，且根據記載內容亦無法達到某保險公司的證明目的，一審法院對此未予采信并無不當。某保險公司認為一審法院對其提交的證據存在異議可以向懷來縣醫院調取。但某保險公司在一審中并未對其未能取得原件的該份證據在舉證期間屆滿前向一審法院提出調取的申請，一審法院未予調取并不違反法律規定，某保險公司的該項上訴理由并不具有法律依據，本院不予支持。結合現有證據，并不能確定張X甲在投保時隱瞞其患病的事實，一審法院對某保險公司認為張X甲帶病投保不應理賠的抗辯不予支持并無不當。
關于第二個爭議焦點，張X甲所投保的產品為短期健康保險，所承保的是一般醫療費用、六種重大疾病醫療費用等，即保險受益人為治療疾病所產生的醫療費用。該保險屬于財產性保險，應當適用補償性原則，張X甲就其在保險期間內所發生的醫療費用應當以填補為主，不應以此獲得額外的利益。一審法院對案涉保險的種類認定錯誤，應予糾正。在張X甲的“醫療保險A投保單”中，明確記載了張X甲的相關信息，其中在是否有社保一欄，標明了“有”。在保單第二頁中也具有就張X甲此類有醫保的情況如何理賠的告知內容，張X甲本人也在該頁簽字。雖張X甲認為扣除醫保負擔部分系免責條款，某保險公司未能履行說明義務，不應生效。結合上述保單中記載的內容及張X甲實際住院醫保負擔的情況，能夠確認某保險公司在張X甲投保時已經就其相關情況進行了了解和確認，且張X甲對于其本人在投保說明書中的簽字不能做出合理解釋。某保險公司所提供的證據滿足《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋二》第十三條第二款“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字確認的，應當認定保險人履行了該項義務”的規定情形，能夠證實其就保險金計算方式及相關內容向張X甲進行了告知和解釋，某保險公司應當對張X甲在保險期間內自費的部分承擔賠償責任。
關于賠償數額，張X甲、某保險公司對一審法院所認定的事實部分并未提出異議，對于張X甲住院的時間及所產生的醫療費數額，本院予以確認。經計算，張X甲在保險期間內共住院五次，除醫療統籌支付及大病報銷部分，個人支出醫療費共計79160.99元。根據《訴訟費用交納辦法》第二十九條的規定，訴訟費用由敗訴一方負擔。雖案件受理費不屬于案涉保險合同約定的理賠范圍，但案件受理費的負擔具有明確規定，某保險公司應予負擔。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國保險法》第十二條第四款、《最高人秘法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋二》第十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項的規定，判決如下：
一、撤銷河北省懷來縣人民法院（2019）冀0730民初564號民事判決；
二、中國人壽財產保險股份有限公司張家口市中心支公司于本判決生效之日起十五日內一次性賠償張X甲79160.99元；
三、駁回張X甲的其他訴訟請求。
如未能按照本判決確定的期限履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費1940元，二審案件受理費3880元，均由中國人壽財產保險股份有限公司張家口市中心支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　馬瑞云
審判員　　宋凱陽
審判員　　閆　格
二〇一九年十月二十三日
書記員　　田　佳