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（2019）湘10民終4033號 財產保險合同糾紛 二審 民事 郴州市中級人民法院 2019-12-20

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：張X乙，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：劉XX，湖南福城律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，
上訴人因與被上訴人張X甲財產保險合同糾紛一案，不服湖南省汝城縣人民法院（2019）湘1026民初1265號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月5日立案后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人劉XX，被上訴人張X甲參加了本院組織的調查詢問。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1．撤銷一審民事判決，發回重審或者依法改判某保險公司在第三者責任險的賠償限額內承擔未超同類醫保的醫療費用。如張X甲責任范圍內的醫藥費中的同類醫保范圍內的醫藥費少于某保險公司已支付給傷者的醫藥費，判令已由某保險公司支付，而應該由張X甲承擔的部分，由張X甲退還給某保險公司；2.二審訴訟費用由張X甲承擔。事實和理由：一審判決中，張X甲的實際損失數額部分存在事實認定錯誤。在李文軒交通事故中，樂昌市人民法院判決張X甲墊付的醫療費35282.46元自行向某保險公司主張，但自行主張也應當依據保險合同的約定。樂昌市人民法院（2019）粵0281民初317號民事判決顯示，張X甲在責任范圍內醫藥費金額為142507.16元，某保險公司已承擔107224.7元，張X甲承擔了35282.46元。依據相關法律規定，超出國家基本醫療保險同類醫療費用標準的部分，保險人不賠償。原因是保險條款約定某保險公司依照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，張X甲在投保單簽字，雙方對此項已達成合意。超同類醫保用藥，不在醫保報銷范圍之內，要求保險公司承擔責任，顯失公平。如支持超同類醫保用藥由保險公司賠付，損害保險公司的利益，也會造成基本醫療資源的浪費。故，一審認定事實錯誤，請求二審法院予以糾正。
張X甲辯稱，一、一審判決正確，應予維持。在李文軒交通責任糾紛一案中，樂昌市人民法院作出的（2019）粵0281民初317號民事判決，認定了某保險公司的賠付金額。但對于張X甲墊付給李文軒的醫療費未處理，張X甲以保險合同為由向某保險公司為被告向一審法院起訴，一審經審理判決某保險公司賠償張X甲理賠款38112.86元，是正確的，應予維持。二、某保險公司提出的醫保標準條款是人身保險合同的范疇，而本案中的機動車交通事故責任強制保險和機動車商業保險是責任保險，屬財產保險的范圍。兩者不是同一種保險類別，故本案不適用醫保標準條款。同時，在樂昌市人民法院審理李文軒的佳通事故案件中，某保險公司未提出超醫保標準不賠償的主張，而是要求扣減李文軒的醫療損失。某保險公司該主張屬于對法律的錯誤理解。三、最高人民法院關于保險法的司法解釋也規定了，保險人以被保險人的醫療費用超醫保標準的，應當提供證據證明。但某保險公司未提供證據證明該主張。四、張X甲要求某保險公司賠償張X甲替某保險公司墊付的醫療費35282.63元及施救和車輛損失費，這部分費用本是某保險公司應當支付的，但因李文軒搶救需要及某保險公司理賠不及時，張X甲才墊付的，某保險公司賠償有合同和法律依據。
張X甲向一審法院起訴請求：1.請求法院依法判令某保險公司支付張X甲墊付款項合計38820．63元及相應利息(其中醫療費35282．63元、搶救受害人李文軒的停車施救費320元、湘L8F***車輛的維修費3218元)；2、請求法院判令某保險公司承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實：2018年5月7日9時許，張X甲駕駛湘L8F***號小客車由廣東省樂昌市坪石鎮往乳源縣方向行駛，行駛至249廣東省道22公里500米處時，與行人李文軒相碰撞，致李文軒受傷的交通事故。樂昌市公安局交通警察大隊認定事故責任如下：張X甲負此次交通事故的主要責任，李文軒負此次交通事故的次要責任。且韶關市公安局交通警察大隊復核后予以維持。廣東省樂昌市法院認定，李文軒承擔本案交通事故20%的責任，張X甲承擔本次交通事故80%的責任。
張X甲駕駛的車輛湘L8F***號小客車于2018年2月11日投保機動車交通事故責任強制保險及機動車商業保險（其中有機動車損失保險，第三者責任保險限額50萬元，不計免賠），保險期間自2018年3月31日至2019年3月30日，本次交通事故發生在保險期間內。樂昌市法院審理交通事故責任糾紛時已認定，某保險公司本應賠償交通事故損失340287.46元給李文軒，在扣減張X甲墊付的醫療費35282.63元及其自己墊付的醫療費60000元后，某保險公司實際賠償245004.83元給李文軒，對于張X甲墊付給李文軒的醫療費35282.63元未予處理。上述墊付款已按責任比例進行了劃分。
張X甲在本次交通事故內，張X甲駕駛的車輛湘L8F***小客車也在此次事故受損，用去修理費3218元，搶救受害人李文軒的車輛施救費320元。
以上事實，有張X甲的陳述，某保險公司的辯解，交通事故責任認定書，保險單，樂昌市法院民事判決書，車輛損失確認書及發票，施救費發票。
一審法院認為，本案為保險合同糾紛，本案張X甲在交通事故責任糾紛案中，其墊付的醫療費35282.46元，未作處理，這筆費用應由某保險公司在第三者責任保險限額內賠償給張X甲，該費用已經樂昌市法院核實，按責任比例進行劃分，數額無爭議，張X甲要求某保險公司支付，符合法律規定，予以支持。對于張X甲支付的因拖救受害人李文軒施救費320元，應按責任比例劃分后，由張X甲承擔的部分即80%，應由某保險公司在保險合同第三者責任險限額內承擔；張X甲支付其車輛損失3218元，也應先按責任比例劃分后，由張X甲承擔的部分即80%，應由某保險公司在機動車損失保險范圍內承擔。張X甲對于上述費用的利息要求某保險公司承擔的請求，不符合法律規定，不予支持。
綜上所述，某保險公司應賠償張X甲損失理賠款（320元×80%+3218元×80%+35282.46元）合計38112.86元。一審法院依據《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：“一、由被告某保險公司賠償原告張X甲理賠款38112.86元。二、駁回原告張X甲的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案案件受理費771元，減半收取386元，由被告某保險公司承擔。”
二審中，當事人沒有提交新證據。
二審查明，張X甲為傷者李文軒墊付的醫療費為35282.63元。該數額由廣東省樂昌市人民法院（2019）粵0281民初317號生效民事判決書認定，并以此核減了某保險公司應賠償給李文軒的損失數額，該判決確定的義務已履行。一審認定張X甲為李文軒墊付的醫療費為35282.46元錯誤。張X甲表示差額不大，認可一審認定數額。
一審查明的其他事實本院予以確認。
本院認為，本案為財產保險合同糾紛。當事人二審爭議的焦點為：張X甲墊付的醫療費35282.63元是否含有過度治療費用以及非醫保治療費用，張X甲的請求是否應當予以支持。評判如下：
張X甲墊付的醫療費的使用者是受害人李文軒，該醫療費中是否含有過度治療費用以及非醫保治療費用，屬李文軒提起訴訟的廣東省樂昌市人民法院（2019）粵0281民初317號案件應審理的事實。該案已審理終止，判決已生效，判決確認的義務已履行。某保險公司又在本案中對李文軒花費的醫療費合理性提出異議，抗辯對象錯誤，也不屬于本案的審理范圍，故某保險公司的上訴理由不能成立，不予采納。張X甲墊付的醫療費是某保險公司應承擔的費用，故某保險公司應將該款支付給張X甲。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費753元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　廖志剛
審 判 員　李惠銘
審 判 員　楊愛華
二〇一九年十二月二十日
法官助理　翁方麗
書 記 員　李東雪