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（2019）鄂11民終2779號 責任保險合同糾紛 二審 民事 黃岡市中級人民法院 2019-12-16

上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：蘄春縣。統一社會信用代碼：91421126615940XXXX。
負責人：陳X，該支公司經理。
委托訴訟代理人：林X，該公司理賠經理。代理權限為特別授權。
被上訴人(原審原告)：張X甲，男，漢族，住蘄春縣。
被上訴人(原審被告)：蘄春縣園林綠化管XX。住所地：蘄春縣。統一社會信用代碼：12421126MBXXX8679H。
法定代表人：張X乙，該局局長。
委托訴訟代理人：張X，湖北貴有恒律師事務所律師。代理權限為特別授權。
上訴人因與被上訴人張X甲、蘄春縣園林綠化管XX（以下簡稱“蘄春園林局”）責任保險合同糾紛一案，不服湖北省蘄春縣人民法院（2019）鄂1126民初2614號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月17日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：依法改判上訴人不承擔賠償責任或者將本案發回重審。事實和理由：一、一審判決適用法律錯誤。首先，適用《中華人民共和國保險法》第六十五條第二款的前提是被保險人對第三者應負的賠償責任確定且怠于請求，而本案中被保險人蘄春園林局不存在上述情形；其次，根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款的規定，只有蘄春園林局承擔賠償責任后，才可依據保險合同向上訴人申請理賠；第三，雇主責任保險的投保人系蘄春園林局而非張X甲，一審突破合同相對性直接判決上訴人向張X甲承擔賠償責任有誤。二、依據《雇主責任險條款》附表《傷殘賠償比例表》的約定，張X甲構成十級傷殘，其人身傷亡責任的賠付比例為1%，在醫療費用限額內免賠10%。
張X甲、蘄春園林局未向本院提交答辯意見。
張X甲向一審法院起訴請求：1、判令蘄春園林局、某保險公司賠償張X甲各項經濟損失87549．71元（醫藥費15660．01元、誤工費2066．2元、護理費2344．5元、住院伙食補助費1100元、殘疾賠償金62019元、精神撫慰金3000元、營養費660元、鑒定費700元）；2、本案訴訟費由蘄春園林局、某保險公司承擔。
一審法院認定事實：張X甲系蘄春園林局聘請的園藝工，從事綠化養護工作。2017年8月1日蘄春園林局為包括張X甲在內的97名園林綠化工人在某保險公司投保雇主責任保險（2015版）。保險合同約定：每人傷亡責任限額200000元，每人醫療費用責任限額20000元，保險期間為2017年8月4日至2018年8月3日。特別約定：每次事故醫療費用免賠額100元或損失金額的10％，兩者以高者為準。2017年8月19日18時47分許，案外人胡蘭珍駕駛三輪電動車從中美酒店前駛出進入蘄春大道時，與張X甲騎行的二輪自行車（下班回家途中）發生碰撞，造成一起張X甲受傷的交通事故。該起交通事故經交警部門認定：胡蘭珍負此事故主要責任，張X甲負此事故的次要責任。張X甲受傷后，在蘄春縣人民醫院住院治療22天，出院后按醫囑門診治療，共支付醫療費用15660．01元。2017年11月30日，蘄春縣正路法醫司法鑒定所對張X甲的傷殘程度作出鑒定意見：張X甲傷殘程度評為10級。張X甲為此支付了鑒定費700元。2018年5月18日，張X甲向一審法院提起訴訟，請求判令胡蘭珍賠償醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金、鑒定費等共計90491．76元。一審法院于2018年7月23日作出判決，判決胡蘭珍賠償張X甲各項經濟損失47220元。判決后，胡蘭珍與張X甲均不服該判決，向本院提出上訴。2019年1月25日經本院主持調解，胡蘭珍與張X甲達成如下協議：一、胡蘭珍于2019年1月25日支付張X甲30000元（已履行完畢）；二、張X甲放棄其他訴訟請求，雙方本次糾紛就此了結。
一審法院認為，蘄春園林局與某保險公司簽訂的《雇員責任保險合同》已成立并生效。某保險公司應當按照保險合同的約定承擔保險責任。張X甲受雇于蘄春園林局從事園林綠化工作期間，在下班途中發生交通事故，某保險公司應當按約定承擔賠償責任。張X甲在訴訟過程中撤回要求蘄春園林局承擔賠償責任的訴訟請求，不違反法律規定，一審法院予以準許。對于某保險公司的抗辯主張，一審法院評述如下：一、案涉保險合同系雇主責任保險合同，投保人和被保險人為蘄春園林局。依照《中華人民共和國保險法》第六十五條“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律規定或者合同約定，直接向該第三者賠償保險金。責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。”的規定，張X甲作為案涉責任保險的雇員，有權請求某保險公司賠償保險金。某保險公司提出張X甲的訴訟主體不適格，以及只有蘄春園林局在對張X甲的損失進行賠付后才能依據雇主責任保險的約定申請理賠的抗辯主張，理由不成立，一審法院不予支持；二、某保險公司提出醫療費用免賠10％的主張，符合雙方的特別約定，一審法院予以支持。案涉保險條款系格式條款，該條款中的保險人不承擔精神損害賠償，以及傷殘賠償比例的條款均屬于免除保險人責任條款，某保險公司既未舉證證明在保險合同中附有該格式條款，亦未舉證證明就該條款中的免責條款履行了提示義務和明確說明義務，該條款不產生效力。因此，某保險公司提出人身傷亡責任的賠付比例為1％和精神損害賠償不予賠付的主張，一審法院不予支持。關于張X甲主張的損失，一審法院依法認定如下：1、醫療費15660．01元，有醫療費票據證實，予以認定；2、住院伙食補助費1100元，符合規定，予以認定；3、營養費660元，符合規定，予以認定；4、精神撫慰金3000元，結合張X甲的傷殘程度，予以認定；5、鑒定費700元，有鑒定費票據證實，予以認定；6、誤工費2066．2元，張X甲主張按2019年湖北省道路交通事故賠償標準計算誤工費無法律依據，本案系保險合同糾紛，誤工費應當按照張X甲提起機動車交通事故責任糾紛訴訟時訴請的標準31462元／年÷365天×22天=1896．34元，予以認定；7、護理費2344．5元，張X甲主張按2019年湖北省道路交通事故賠償標準計算護理費無法律依據，本案系保險糾紛，護理費應當按照張X甲提起機動車交通事故責任糾紛訴訟時訴請的標準32677元／年÷365天×22天=1969．57元，予以認定；8、殘疾賠償金62019元，張X甲主張按2019年湖北省道路交通事故賠償標準計算殘疾賠償金無法律依據，本案系保險糾紛，殘疾賠償金應當按照張X甲提起機動車交通事故責任糾紛訴訟時訴請的標準29386元／年×18年×10％=52894．8元，予以認定。上述1-8項損失共計77880．72元。依據交警部門的事故認定，一審法院認定張X甲負此次事故30％責任，侵權人胡蘭珍負此次事故70％責任。張X甲與胡蘭珍之間的交通事故糾紛已經本院調解，張X甲已從胡蘭珍處獲得賠償金30000元，并放棄其他訴訟請求。因此，某保險公司應承擔的賠償責任為張X甲因此次交通事故造成損失的30％，并應在30％醫療費中免賠10％，即應賠償張X甲損失22894．41元［醫療費責任限額內賠償15660．01元×30％×90％=4228．2元＋傷亡責任限額內賠償（77880．72元-15660．01元）×30％=18666．21元］。判決如下：一、某保險公司于判決發生法律效力之日起十日內賠償張X甲交通事故損失22894．41元；二、駁回張X甲其他訴訟請求。案件受理費2062元，減半收取計1031元，由某保險公司負擔268．06元，張X甲負擔762．94元。
二審中，各方當事人均沒有提交新證據。
本院經審理查明，一審認定事實屬實。另查明，某保險公司提交的《雇主責任保險條款》（2015版）附表《傷殘賠償比例表》規定，十級傷殘賠償比例為1%。2019年11月20日，蘄春園林局向某保險公司申請對張X甲因本案交通事故所造成的損失22894.41元進行賠付。
本院認為，一、關于一審適用法律是否有誤的問題。《中華人民共和國保險法》第六十五條第二款規定:“責任保險的被保險人給第三者造成損害,被保險人對第三者應負的賠償責任確定的,根據被保險人的請求,保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的,第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。”該條第三款規定：“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。”據此，在以下兩種情形下，保險人應向責任保險中受損的第三者直接賠償：一是被保險人對第三者應負的賠償責任確定且被保險人請求保險人直接賠償；二是被保險人怠于請求的。本案中，張X甲作為蘄春園林局的雇員，在受雇期間工作遭受人身損害，蘄春園林局作為雇主對其應承擔賠償責任且已明確請求某保險公司賠付，符合上述第一種保險人直接賠償的情形，某保險公司應在承運人責任保險限額范圍內直接向張X甲予以賠償。至于某保險公司主張只有蘄春園林局承擔賠償責任后才可以向其申請理賠的問題，《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款的規定目的是保障受害第三者的合法權益,避免出現被保險人獲得保險金后不向受害第三者支付賠償款的情形，其適用的前提是被保險人向保險人申請理賠時，保險人應當審查被保險人是否向第三者進行了賠償，防止被保險人通過保險獲得不當得利，并非保險人不得向第三者賠償保險金，本案二審中蘄春園林局已書面要求某保險公司直接向張X甲賠付保險金，不屬于上述保險人向被保險人賠付的情形，故某保險公司主張一審判決其直接承擔賠付責任屬適用法律錯誤的上訴理由不能成立，本院不予支持。
二、關于賠償標準的問題。因一審判決已在醫療費中免賠10%，故某保險公司的該項上訴理由事實上已無必要，本院在本案中不予調整，僅就其上訴提出的人身傷亡責任賠付比例1%進行論述。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條規定:“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定:“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。”首先,雙方訂立的雇主責任保險合同中約定的人身傷亡責任賠付比例為1%屬于“免除保險人責任的條款”。其次,對于“免除保險人責任的條款”，依照上述法律規定,某保險公司還應就該免責條款作出足以引起投保人注意的提示,并就其概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。再次,根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的,由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”的規定,某保險公司在一、二審中均未能舉證證實其已盡到了提示及明確說明的義務,故其應承擔舉證不能的法律后果,該免責條款亦不能發生法律效力，故某保險公司上訴稱其承擔的理賠款中人身傷亡責任賠付比例為1%的請求和理由不能成立,本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費372元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　姜亞平
審判員　　樊　軍
審判員　　胡美琴
二〇一九年十二月十六日
法官助理李棟
書記員劉雄