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（2019）津02民終6792號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第二中級人民法院 2019-11-27

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地天津市**解放南路**創展大廈************及**。
負責人：朱X,公司總經理。
委托訴訟代理人：陳XX，天津恩勝律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：天津市鴻順華泰金屬制品有限公司，住所地天津市靜海區。<，住所地天津市靜海區LINE-HEIGHT:25pt;TEXT-INDENT:30pt;MARGIN:0.5pt0cm;FONT-FAMILY:宋體;FONT-SIZE:15pt法定代表人：楊XX，公司總經理。
委托訴訟代理人：張XX，男，該公司生產廠長。
委托訴訟代理人：胡XX，男，該公司法務辦公室主任。
上訴人某保險公司因與被上訴人天津市鴻順華泰金屬制品有限公司責任保險合同糾紛一案，不服天津市靜海區人民法院（2019）津0118民初5544號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月18日立案后，依法組成合議庭，經過閱卷、詢問當事人，依據法律規定，不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判上訴人向被上訴人減少賠償保險金24215.6元；一、二審訴訟費由被上訴人負擔。事實及理由：根據《雇主責任保險條款（2014版）》第二十三條規定，被上訴人與其員工劉栓喜發生仲裁時，應以書面形式通知保險人即上訴人，而被上訴人未履行通知義務；被上訴人未向法院提交銀行工資流水及完稅證明等有效證據證明劉栓喜的工資收入。劉栓喜被認定為十級傷殘，應按天津市職工上一年度月平均工資的60%計算該員工的月工資。上訴人有權依法重新核定，對擴大的損失，上訴人不承擔賠償責任.
天津市鴻順華泰金屬制品有限公司辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，不同意上訴請求，請求駁回上訴，維持原判。
天津市鴻順華泰金屬制品有限公司向一審法院起訴訟請求：1.請求人民法院依法判令被告在雇主責任保險賠償限額內賠付原告傷殘保險金94394.50元，醫療費3000元；2.案件受理費由被告承擔。
一審法院認定事實：原、被告于2018年2月7日簽訂《雇主責任險保險合同》。保險期間自2018年2月23日0時起至2019年2月2日24時止。合同約定：每人死亡、傷殘賠償限額800000元,每人醫療費用賠償限額100000元。原告繳納保費27300元。劉拴喜在保單人員清單中。2018年7月7日，原告雇員劉拴喜在工作中致傷，在天津市天津醫院門診治療。醫療費由原告天津市鴻順華泰金屬制品有限公司墊付。2018年9月2日，天津市靜海區人力資源和社會保障局依法確認劉拴喜為工傷；同日，天津市靜海區勞動能力委員會確認其停工留薪期共計2.5個月。2018年10月18日，經天津市靜海區勞動能力委員會鑒定，劉拴喜定為傷殘十級。2019年4月19日，經天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會裁決，原告賠償劉拴喜一次性傷殘補助金48895元、一次性工傷醫療補助金11214元、一次性傷殘就業補助金16821元、停工留薪期工資17462.50元，共計94394.50元。原告于2019年5月27日以銀行轉賬方式向劉拴喜支付94394.50元，劉拴喜出具了收條。仲裁裁決書經開庭審理查明部分包括“經查，申請人于2017年2月份入職，操作工，月平均工資6985.80，現金簽字發放”等內容。保險合同特別約定中第1條有如下內容:本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫療費賠償、誤工補助賠償、法律費用賠償等。保險合同特別約定中第3條有如下內容:本保險僅負責賠償醫保范圍內的醫療費用。醫療費用包括急救費、門診檢查、門診治療及住院治療，門診治療最高限額為人民幣3000元。醫療費用報銷比例90%，每次事故絕對免賠人民幣100元。康復性治療費用和整容性治療費用不在本保險賠償范圍內。保險合同特別約定中第6條有如下內容:關于傷殘、死亡案件的保險索賠，被保險人及雇員須取得勞動部門出具的《工傷認定決定書》，對于雇員無法認定工傷情形的，應依法進行訴訟，保險人按照人民法院最終裁定判決結果進行賠償：非傷殘，非死亡案件被保險人可以不申請工傷認定，以被保險人出具的符合事故實際情況的事故證明為保險索賠的依據。保險合同特別約定中第9條有如下內容：被保險人申請傷殘賠償金時，按照工傷等級鑒定結論，最重為一級，最輕為十級，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。保險合同特別約定中第10條包括但不限于以下內容：以下情形均為被保險人申請訴訟或仲裁，按照本保險合同中基本保障進行理賠，限額如下：（1）死亡、傷殘賠償金以調解書作為最終結果的需事先經保險人同意，以勞動仲裁裁決書或法院判決書為最終結果的，以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限。（3）保險人同意承保誤工補助，每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，每人每次事故最長賠付為180天，該項限額合并在每人傷殘責任限額內賠付。保險合同特別約定中第17條有如下內容：本保險特別約定與雇主責任主條款內容發生沖突時，以本特別約定為準。投保單首頁開始部分印有以下內容：請您仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字標注部分的責任免除條款內容以及投保人、被保險人義務、賠償處理等內容，并聽取保險公司業務人員的說明，如對保險公司業務人員的說明不明白或有異議的，請在填寫本投保單之前向保險公司業務人員進行詢問，如未詢問，視同已經對條款內容完全理解并無異議。您在充分理解條款后，再如實填寫本投保單各項內容。您所填寫的內容我公司將為您保密。該頁上有天津市鴻順華泰金屬制品有限公司加蓋公章確認。
一審法院認為，根據法律規定，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應當按照約定履行自己的義務。本案中,某保險公司與天津市鴻順華泰金屬制品有限公司在平等自愿基礎上簽訂的雇主責任保險合同,系雙方真實意思表示，內容亦不違反相反及行政法規的禁止性規定，應為合法有效，雙方均應按照合同約定全面履行各自義務。根據雙方“特別約定”第9條約定，被保險人申請傷殘賠償金時，按照工傷等級鑒定結論，最重一級，最輕為十級，傷殘程度一級對應的保險金給付比例為100%，十級對應賠償金比例為10%，每級相差10%；第10條約定，以下情形均為被保險人申請訴訟或仲裁，按照本保險合同中基本保障進行理賠，限額如下：(1)死亡、傷殘賠償金以調解書作為最終結果的需要先經保險人同意，以勞動仲裁裁決書或法院判決書為最終結果的以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限;（3）保險人同意承保誤工補助，每天賠付60元，每次事故每人絕對免賠5天，每人每次事故最長賠付180天，該項限額合并在每人傷殘責任限額內賠付。同時本案雇主責任保險投保單投保人聲明中天津市鴻順華泰金屬制品有限公司亦加蓋公章表示其已經仔細閱讀《雇主責任保險條款》尤其是黑體字部分的條款，并對保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，故而《雇主責任保險條款》中之相應內容亦對雙方發生法律效力。根據上述約定，某保險公司應賠償天津市鴻順華泰金屬制品有限公司傷殘賠償金的最高數額應按下列方式計算：保單賠償限額800000元乘以傷殘程度第十級對應的保險金給付比例10%，即80000元。相應的誤工補助亦應合并計入傷殘責任限額內。被告某保險公司雖不認可仲裁裁決書中認定的劉拴喜的月工資，但未提交證據，故對其抗辯意見不予支持。以劉拴喜月平均工資6985元為基礎，按照保險公司計算方法，一次性傷殘補助金為48895元、一次性工傷醫療補助金為11214元、一次性傷殘就業補助金為16821元、停工留薪期工資為4200元，共計81130元，已超根據特別約定第9條計算的80000元，故某保險公司在限額80000元內承擔賠償責任。關于醫療費，原告天津市鴻順華泰金屬制品有限公司主張3000元，被告某保險公司同意給付3000元，予以確認。依據《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決：“被告某保險公司于本判決生效后十日內在傷殘賠償限額內給付原告天津市鴻順華泰金屬制品有限公司保險金80000元、在醫療費用賠償限額內給付3000元，共計83000元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢之義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1117元，由被告某保險公司負擔952元，由原告天津市鴻順華泰金屬制品有限公司負擔165元。”
二審中，當事人均未提交新證據。本院二審經審理查明的事實與一審法院認定的事實一致，本院對一審法院認定的事實予以確認。
本院認為，上訴人與被上訴人之間訂立《雇主責任險保險合同》，是雙方當事人的真實意思表示，在內容上不違反法律、法規的強制性規定，應為合法有效，雙方均應依約履行各自的義務。本案中，上訴人對被上訴人雇員劉栓喜在保險期間內發生工傷屬于雇主責任險保險范圍不持異議，僅對應予理賠的具體數額提出異議。上訴人主張應按天津市職工上一年度月平均工資的60%計算劉栓喜月工資并以此為標準向被上訴人支付保險金。對此，上訴人雖對劉栓喜的月工資收入不予認可，但未就其主張提交證據予以證實，亦未提供證據對被上訴人主張的事實加以反駁，故上訴人應承擔舉證不能的法律后果。一審法院根據在案證據判令由上訴人向被上訴人支付83000元并無不妥，本院予以維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費405元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　姚增途
審判員　　李　靜
審判員　　岳文君
二〇一九年十一月二十七日
法官助理王玉曉
書記員蘇彥文