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（2019）魯01民終6303號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 濟南市中級人民法院 2019-12-03

上訴人（原審原告）：荊XX,男,漢族,住濟南市。住所地濟南市。統一社會信用代碼：91370100739250XXXX。
主要負責人：曹XX，總經理。
委托訴訟代理人：陳X，男，該公司職工。
委托訴訟代理人：賀X，國浩律師（濟南）事務所律師。
上訴人荊XX因與被上訴人天安財產保險股份有限公司山東省分公司（以下簡稱天安財保山東分公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服濟南市歷下區人民法院（2019）魯0102民初904號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月16日立案后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
荊XX上訴請求：1.依法撤銷濟南市歷下區人民法院(2019)魯0102民初904號民事判決，并依法改判天安財保山東分公司依照保險合同中約定的“手術意外身故、殘疾”保險責任，賠付荊XX150000元，并按照相關法律規定向荊XX支付延期賠付的利息；2.一、二審訴訟費用由天安財保山東分公司承擔。事實和理由：一、一審判決認定事實不清。1.被保險人宋宏芝手術后第6天(2017年4月18日)晚上心跳呼吸驟停，經搶救后一直處于無意識的持續昏迷狀態。一級傷殘的判定原則為：(1)日常生活完全不能自理，全靠別人幫助或采用專門設施，否則生命無法維持；(2)意識消失；(3)各種活動均受到限制而臥床；(4)完全喪失勞動能力。被保險人發生意外殘疾后的身體狀況完全符合上述評定原則，應當判定為一級傷殘。荊XX提交的病程記錄中明確記錄著自2017年4月18日起直到2017年11月18日被保險人去世當天，一直處于缺氧缺血性腦病所導致的“持續昏迷狀態”，這種“持續昏迷狀態”長達七個月，已經超過了醫學上判定植物人的時限(持續昏迷六個月即可判定為植物人)。缺氧缺血性腦病是植物人狀態的原因，植物人狀態是缺氧缺血性腦病的后果，而天安財保山東分公司卻無視病程記錄，辯稱“經醫生診斷為缺氧缺血性腦病，該病并非荊XX主張的植物人狀態”，故意將原因與后果混為一談，邏輯混亂。一審法院應當依據病歷資料對被保險人長期處于最高程度殘疾狀態的事實予以認定。2.被保險人宋宏芝的意外殘疾發生在圍手術期內(圍手術期的定義：圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前5-7天至術后7-12天)，符合保險合同中所約定的“手術意外身故、殘疾”中的“殘疾”。一審法院未對該事實予以認定。3.被保險人宋宏芝的意外殘疾發生在保險合同約定的保險期間，即：“自2017年04月12日零時起至2017年05月26日止(共45天)或被保險人辦理出院手續時間止，以先發生者為準”。一審法院未對該事實予以認定。4.保險合同中約定了“手術意外身故、殘疾”保險責任，但并未限定意外殘疾一定要發生在“手術過程中”，保險合同從頭到尾都未出現“手術過程中”這五個字。天安財保山東分公司將意外殘疾是否發生在“手術過程中”作為是否履約賠付的條件，擺明是把保險合同中本就不存在的、不利于荊XX的限定條件強加給荊XX，相當于增加了免除保險人責任的條款，屬于對保險合同的單方面更改。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”雙方訂立的保險合同中，“手術過程中”這一內容根本不存在，天安財保山東分公司也未在投保單、保險單或者其他保險憑證上就這一內容作出足以引起投保人注意的提示，也未以書面或者口頭形式向投保人就這一內容作出過明確說明，因而不產生效力。一審法院并未依據《中華人民共和國保險法》第十七條之規定對該事實予以認定。5.被保險人宋宏芝的死亡發生在2017年11月18日，早已超出了保險合同所約定的保險期間，對并不發生在保險期間的事件進行任何討論、主張或認定對本案而言都是毫無意義的。一審法院卻認為：“對于人類的生命權來說，沒有比死亡能產生更重的法律后果，本案中荊XX所稱手術是致殘疾，直至宋宏芝死亡是一個持續過程，無論是否殘疾，其后果應當被死亡的法律后果所吸收”，如果這種觀點成立，那么任何一個因手術而意外殘疾的人都無法要求賠付，因為無論其殘疾程度如何，都不如死亡更嚴重，這相當于將保險責任條款中的“殘疾”二字進行了刪除，剝奪了所有因手術而意外殘疾者的索賠權利。按照這種觀點，保險公司對于投保人所投保的所有意外殘疾保險責任都可以置之不理，只需要耐心等待其慢慢死亡即可，因為一旦被保險人死亡，所有的殘疾后果就可以“被死亡的法律后果所吸收”，保險公司都不用承擔保險責任。二、一審判決適用法律錯誤。雙方所訂立的保險合同采用的是保險人所提供的格式條款。《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”一審法院既未對合同條款按照通常理解，也未對合同條款作出有利于被保險人和受益人的解釋，違反了《中華人民共和國保險法》第三十條之規定。荊XX主張被保險人宋宏芝因手術而受到殘疾這一意外傷害，事實清楚，證據確鑿，依法應當按照保險合同中所約定的“手術意外身故、殘疾”保險責任獲得賠付。一審判決錯誤地適用了《中華人民共和國保險法》第十二條、第三十一條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，作出了嚴重不公的判決，請求二審法院依法予以改判。
天安財保山東分公司辯稱，一審判決認定事實清楚，裁判結果正確，請求二審法院依法駁回荊XX的上訴請求，維持原判。荊XX沒有提供任何證據證明死者存在手術意外，荊XX以宋宏芝的死亡結果推斷原因是手術意外造成的，因果關系顛覆，存在嚴重邏輯錯誤。2017年10月28日山東省立醫院的病例討論記錄得出的結論意見仍然認為患者的意識恢復可能性小，并非沒有恢復的可能，而此時距離荊XX主張的2017年4月12日手術的時間已遠超六個月，故荊XX主張宋宏芝已進入植物人狀態的理由也不能成立。關于荊XX所陳述的圍手術期的界定標準至今沒有明確的規定，隨著醫學的發展和手術技術的進步，常規認為在病人手術前開始進行手術準備到病人手術后病情平穩為止，為圍手術期。病例中的陳述病人在手術后進入重病監護室治療，病情平穩回到普通病房幾天后再次出現病情加重的情況，與圍手術期無關。
荊XX向一審法院起訴請求：1.判令天安財保山東分公司依照合同中的“手術意外身故、殘疾保險責任”賠付荊XX150000元，并按照相關法律規定支付拖延賠付的利息；2.判令由天安財保山東分公司承擔本案的訴訟費等費用。
一審法院認定事實：2017年4月12日，因荊XX母親宋宏芝欲在山東省立醫院口腔科做手術，宋宏芝在天安財保山東分公司處投保了手術意外傷害保險，其中手術意外身故、殘疾保險責任險15萬元，手術意外并發癥身故保險責任，保險期間自2017年4月12日至2017年5月26日，同時還約定保險期間為45天或被保險人辦理出院手續時間止，以先發生者為準。當日，宋宏芝在山東省立醫院做了左舌側緣鱗狀細胞癌擴大切除術＋左頸淋巴清掃術＋左前臂皮瓣修復術＋腹部取皮術，下午16時左右手術完成后，醫院手術記錄為手術順利，術中出血不多，因手術創傷較大，手術時間長，術后轉入重癥監護室。隨即宋宏芝被送至重癥監護室，4月13日上午，經醫生確認病情尚平穩，經評估后轉入普通科室繼續治療。在普通病房治療期間，病人精神、呼吸、血壓等一般情況尚可，至2017年4月18日晚，病人大便時出現突然口唇紫紺、意識喪失等癥狀，醫院馬上對其進行了搶救，后宋宏芝一直在醫院治療，直至2017年11月18日因多臟器功能衰竭去世。
一審法院認為，宋宏芝因手術在天安財保山東分公司處投保了手術意外傷害保險，其中手術意外身故、殘疾保險責任險15萬元，手術意外并發癥身故保險責任保險。其發生保險事故后，荊XX作為其法定繼承人有權向天安財保山東分公司主張權利。根據雙方投保時的約定，宋宏芝所投的上述兩種險種明顯不同，一是手術意外身故、殘疾保險責任險，二是手術意外并發癥身故保險責任保險。本案中，雙方爭議的焦點是：宋宏芝的死亡是因手術意外身故、殘疾還是意外并發癥身故。一審法院認為，對于人類的生命權來說，沒有比死亡能產生更重的法律后果，本案中荊XX所稱手術是致殘疾，直至宋宏芝死亡是一個持續過程，無論是否殘疾，其后果應當被死亡的法律后果所吸收。因此，一審法院應當認定宋宏芝的死亡是保險合同中約定手術意外身故還是手術意外并發癥身故。根據宋宏芝在醫院的手術、治療過程來看，宋宏芝的病情出現危機、惡化的時間是在轉至普通病房治療過程中發生，且其死亡原因系多臟器功能衰竭。荊XX稱其母的死亡是手術意外身故、殘疾而非手術意外并發癥身故，證據不足，一審法院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第三十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，一審法院判決：駁回荊XX的訴訟請求。案件受理費3300元，由荊XX負擔。
二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點為天安財保山東分公司應否承擔手術意外身故、殘疾保險責任的問題。
荊XX主張天安財保山東分公司應依據保險合同承擔手術意外身故、殘疾保險責任。天安財保山東分公司抗辯稱，其承擔保險責任的前提是存在手術意外，而本案中患者宋宏芝手術順利，并不存在手術意外的情形。針對手術意外的定義，案涉保險條款“釋義”部分進行了約定，手術意外是指：“手術過程中，由于下列原因導致被保險人人身損害的意外事故：（1）被保險人病情異常或體質特殊；（2）在現有醫療條件下，發生無法預料或不能防范的不良后果；（3）無過錯輸血感染造成不良后果；（4）非醫院或醫療機構原因導致的斷電、斷水或手術醫療設備突發性故障”。本院認為，該釋義內容屬于影響投保人決定投保與否的關鍵信息，其實質上可能產生部分或絕對免除保險人賠償責任的后果，故手術意外釋義的格式條款應認定為免責條款。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，故保險人應當主動履行提示和明確說明義務，以達到使投保人完全知悉釋義條款含義、全面認知保險責任，從而決定是否投保以及對所投保保險產生合理預期的效果。本案中，荊XX雖然在投保單“被保險人聲明”一欄代其母親宋宏芝簽字確認，但是該聲明中載明的內容，將保險人提示和明確說明義務轉變為投保人的閱讀及理解義務，以投保人的非專業理解代替保險人的專業解釋，導致合同雙方信息不對等，不能視為保險人履行了提示和明確說明義務。故，該免責條款對荊XX不發生法律效力。天安財保山東分公司僅以被保險人在投保單“被保險人聲明”一欄簽字即主張盡到明確說明義務并不應理賠的抗辯意見，于法無據，本院不予采納。荊XX作為被保險人宋宏芝的法定繼承人，要求天安財保山東分公司支付保險賠償金15萬元，本院予以支持。荊XX主張的利息損失，于法無據，本院不予支持。
綜上所述，上訴人荊XX的上訴請求部分成立，予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
一、撤銷濟南市歷下區人民法院（2019）魯0102民初904號民事判決；
二、天安財產保險股份有限公司山東省分公司于本判決生效之日起向荊XX支付保險賠償金15萬元；
三、駁回荊XX的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
一、二審案件受理費各3300元，均由被上訴人天安財產保險股份有限公司山東省分公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　李耀勇
審 判 員　宋海東
審 判 員　高　靜
二〇一九年十二月三日
法官助理　梁海鵬
書 記 員　孫培培