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（2019）滬0151民初7193號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市崇明區人民法院 2019-10-29

原告：盛X，女，漢族，住上海市崇明區。
委托訴訟代理人：袁X，上海市申江律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地中國(上海)自由貿易實驗區浦東大道2000號7樓A-H室。
負責人：周X，總經理。
委托訴訟代理人：姜XX，上海佳通律師事務所律師。
原告盛X與被告某保險公司(以下至判決主文前簡稱為“天安上海分公司”)人身保險合同糾紛一案，本院于2019年8月2日立案后，依法適用簡易程序審理，并分別于2019年8月28日、同年10月21日公開開庭進行了審理，原告委托訴訟代理人袁X、被告委托訴訟代理人姜XX到庭參加兩次訴訟，本案現已審理終結。
原告盛X向本院提出訴訟請求：判令被告支付原告保險理賠款28,592.48元,其中殘疾賠償金2萬元(計算方式為保額20萬元乘以10%)，醫療保險金8,292.48元，旅程延誤費300元。訴訟過程中，原告將醫療保險金變更訴請為6,554元(實際發生的醫療費8,292.48元減去100元免賠額后乘以80%)，合計26,854元。事實和理由：原告為至泰國旅游而委托上海中婦旅國際旅行社有限公司(以下簡稱中婦旅)向被告投保了“天安保險-‘安饅’出境保險采購計劃”險種，約定旅行目的地：泰國，保險合同期間：2017年7月17日至2017年7月26日。險種包括意外身故、燒傷及殘疾保額20萬元，意外醫療費保額5萬元，旅程延誤保額300元等。2017年7月20日，原告在泰國進入東芭樂園游玩時，遭受意外而跌倒受傷，遂入當地醫院治療，經診斷為左脛骨下段骨折、左腓骨上段粉碎性骨折。后經司法鑒定構成XXX傷殘，原告因意外受傷且發生在保險期間內，被告應按照保險條款約定予以理賠，原告向被告申請理賠未果，故訴至法院。
被告天安上海分公司辯稱，對原告事故發生的經過沒有異議，根據該公司《旅游者人身意外傷害保險條款》中所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(保監發【1999】237號)，被告只對七級及七級以上的傷殘等級支付殘疾賠償金，原告傷殘XXX，被告不應該支付殘疾賠償金；對于醫療費，根據該保險條款的約定，被告只對原告自治療開始至90日(含第90日)內所支出的醫療費用，在扣除100元免賠額之后，按可報銷醫療費的80%給付“醫療保險金”。原告出險日期為2017年7月20日，按照90日計算到2017年10月18日之前的醫療費為240元，扣除100元免賠額再乘以80%，被告同意支付原告醫療費112元；關于旅程延誤費300元，原告提供的證據與本案無關，被告不同意支付該保險金。
原告為證明其主張的事實，向本院提交以下證據：
1．上海市出境旅游合同(2013版)1份，證據來源于中婦旅，證明原告委托程蓓蓓代表該旅游團體和中婦旅簽訂旅游合同，合同第三條原告同意中婦旅辦理旅游意外保險，保險費是20元。保額最高20萬元。被告認為對該證據的真實性無法確認，被告不是合同當事人，對合同內容不清楚，且與本案無關聯性；
2．電子保險憑證1份，證明原告為該保險的被保險人，旅行目的地是泰國，保險期間為2017年7月17日至2017年7月26日，保障利益中約定殘疾賠償金保額為20萬元，醫療費保額為5萬元，旅程延誤的保額為300元。被告對該證據的真實性及原告為被保險人的身份無異議。根據該憑證備注第8條的約定，保險條款可以通過業務人員獲得或者登錄保險公司網站查閱。說明被告盡到了提示告知義務，默認原告知道保險條款及免責事由；
3．旅行團同行人調查筆錄身份證復印件各2份，證明兩名同行人邱拓忠、程蓓蓓證明原告在泰國旅行時被擠倒受傷的事實。被告認為該兩份筆錄看不出是不是原件，真實性由法院認定，被告對原告受傷事實無異議；
4．2017年7月27日出險通知書復印件1份，證明原告回國后，中婦旅要求原告填寫該通知書，原告自述出險過程。被告認為該通知書系復印件，真實性由法院依法認定。出險情況及施救過程等系原告自述，真實性被告不清楚。但被告對原告受傷的事實無異議；
5．泰國芭提雅紀念醫院診斷書1份、X射線報告中文翻譯件2份、翻譯機構營業執照及資格證書各1份，證明原告在泰國治療的情況。被告認為該組證據的真實性由法院認定，對原告受傷經過無異議；
6．門診病史自管卡4份，病情及醫療記錄、出院小結、疾病證明單各1份、醫療門(急)診收費票據若干，證明原告回國后的后續治療情況，2017年7月20日發生事故，同年7月22日原告回國，先在上海市第十人民醫院崇明分院門診上就診，2018年9月26日入住上海市，原告共支付醫療費8,292.48元。被告認為根據《旅游者人身意外傷害保險條款》的約定，從2017年7月20日原告受傷起算90日到2017年10月18日的醫療費是240元，減去100元免賠，乘以80%，被告同意理賠原告醫療費112元；
7．上海楓林司法鑒定有限公司出具的司法鑒定意見書1份，證明經鑒定，原告構成XXX傷殘。根據侵權責任法及關于審理人身損害賠償若干問題司法解釋、人體損傷致殘程度分級等規定，XXX傷殘被告應賠償原告保額的10%，即2萬元殘疾賠償金。被告對該證據的真實性及鑒定結論無異議，對原告的證明目的有異議，被告只對七級及七級以上的傷殘等級支付殘疾賠償金，八級到十級被告不支付殘疾賠償金；
8.泰景上小清新之旅行程說明1份，證明原告在旅程的第四天受傷后住院，無法參加第五天的旅行安排，故向被告主張旅程延誤費300元。被告認為該份證據與本案無關，不能證明這就是原告赴泰國的旅程安排。且原告受傷不是因航班等原因導致的延誤，不屬于旅程延誤的范圍，故不同意支付旅程延誤費300元。
被告為證明其辯稱的事實，向本院提交旅游者人身意外傷害保險條款，證明根據第五條中殘疾保險責任及附表的約定，被告只對七級及七級以上殘疾等級支付殘疾賠償金，原告的傷殘XXX，被告不需要支付殘疾賠償金；該條中關于醫療保險金的約定，保險人支付被保險人自治療開始至90日內所支出的，可報銷的醫療費用扣除100元免賠額再乘以80%的醫療保險金，具體到本案，被告同意支付原告112元。原告認為該保險條款沒有收到過，故不清楚條款內容。被告僅支付自治療開始至90日內的醫療費原告不認可，鋼板不可能從治療開始90天內就能拆除，后續的治療也是意外受傷的延續。關于殘疾賠償金，被告提到的1999年保監會發布的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，原告根據《人體傷害致殘程度分級》主張殘疾賠償金，該規定比保監會的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》效力等級更高、實施時間更新，因此被告根據該比例表不同意支付原告殘疾賠償金，原告對此不認可。
經審理查明，包括原告在內的八名旅游者(甲方)與中婦旅(乙方)簽訂《上海市出境旅游合同》，旅游產品名稱：泰國，組團方式：自行組團，出發日期：7月17日，出發地點：上海，目的地：泰國，結束日期：7月22日，返回地點：上海。合同第三條約定甲方同意委托乙方辦理個人投保的旅游意外保險。保險金額最高20萬元，保險費20元。程蓓蓓代表甲方在合同末尾處簽字。2017年7月13日，被告出具電子保險憑證，載明保險產品名稱：天安保險-“安饅”出境保險采購計劃，投保人：倪燕萍，旅行目的地：泰國，保險合同期間：2017年7月17日至2017年7月26日，總保險費520元，被保險人包括原告在內的26人。保障利益部分約定意外身故、燒傷及殘疾，保額20萬元，意外醫療，保額5萬元，旅程延誤(每延誤4小時賠償300元，賠償限額300元)保額300元等險種。該保險憑證備注第八條約定：保險條款可通過本公司業務人員獲得或登錄保險公司網站查閱，如果未收到保險條款或對包括保險條款在內的合同存在任何疑問，可致電客戶服務電話95505或向保險公司業務人員詢問，并聽取保險公司業務人員的說明。請確保您對保險公司業務人員的說明完全理解，沒有異議。如未詢問，則視同已經收到保險條款并對合同內容完全理解并無異議。2017年7月20日，原告在泰國東芭樂園游玩時，意外受傷致后即入住泰國芭提雅紀念醫院治療，該醫院的診斷書顯示左腿雙骨閉合性骨折。7月22日原告跟團回國，后在上海市第十人民醫院崇明分院進行換藥、拍片等后續治療，2018年9月26日原告入住上海市，同月28日出院。2019年3月18日，上海楓林司法鑒定有限公司出具《司法鑒定意見書》，經鑒定原告的傷殘XXX。
另查明，被告的《旅游者人身意外傷害保險條款》第五條保險責任中(二)殘疾保險責任載明：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金……。根據該《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(保監發【1999】237號)，被告對七級以上的傷殘等級支付殘疾賠償金，其中七級支付10%，對八到十級的傷殘等級未列明。該條中醫療保險金部分約定：被保險人因遭受意外傷害事故或突發性疾病……,保險人按被保險人自治療開始至90日(含第90日)內所支出的，符合保單簽發地社會醫療保險主管部門規定的可報銷的醫療費用，在扣除100元免賠額之后，按可報銷醫療費的80%給付“醫療保險金”。保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人承擔給付保險金的責任期限，自保險期滿次日零時起計算，門診治療者以15日為限；住院治療至出院之日為止，但最長不得超過90日。
又查明，2016年4月18日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部關于發布《人體損傷致殘程度分級》的公告載明：為進一步規范人體損傷致殘程度鑒定，現公布《人體損傷致殘程度分級》，自2017年1月1日起施行，司法鑒定機構和司法鑒定人員進行人體損傷致殘程度鑒定統一適用《人體損傷致殘程度分級》。
本案的爭議焦點為被告應支付給原告多少保險金。
針對保險金中的殘疾賠償金，本院認為，合同系雙方當事人意思表示一致的產物，被告未能舉證證明其已向原告交付保險條款，亦無證據證明其將該標準告知原告，故該保險條款中載明的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不應適用于本案。涉案保險事故發生后，上海市崇明區堡鎮地區人民調解委員會委托具有鑒定資質的鑒定機構對原告傷殘進行鑒定，被告對鑒定結論無異議。現原告依據《人體損傷致殘程度分級》對XXX傷殘向被告主張保額20萬元的10%即2萬元的殘疾賠償金符合法律規定，本院予以支持。
針對保險金中的醫療費，本院認為，原告于2017年7月20日意外受傷左脛腓骨折，回國后進行后續治療，2018年9月26日住院取除骨折內固定裝置，雖然取除骨折內固定裝置距離受傷一年多時間，但這也是第一次受傷后治療的延續，而不是對新的受傷或者其他疾病的治療。且骨折后一年多取除骨折內固定裝置也符合常理。對被告抗辯的被保險人的醫療費理賠期間限定在自治療開始至90日(含第90日)的約定不合理，也不適用于本案，故對被告的此項抗辯理由本院不予采納。對于被告應支付原告的醫療保險金額，原告主張按照其花費的醫療費8,292.48元減去100元免賠額乘以80%計算，原告主張的計算方式與《旅游者人身意外傷害保險條款》約定的計算方式一致，也未與法律或者合同其他約定相違背，本院對該計算方式予以確認。對于醫療費8,292.48元,本院經審核認為，原告提供的2017年8月20日的醫療門(急)診收費票據中的射片費70元既無相應的病情就診記錄也無對應的門診掛號單據加以證明，原告也未提供其他證據證明該筆費用和本案有關，故對該射片費70元本院不予認可，對于原告主張的其他醫療費有相應的病情診斷記錄或門診掛號單據予以證明，本院予以認可。故被告應支付原告的醫療保險金為6,498元【(8,292.48-70-100)×80%】。
針對保險金中的旅程延誤費，原告提供“泰景尚小清新之旅”行程單證明原告于旅行的第四天意外受傷，耽誤了第五天的行程安排，故主張旅程延誤費300元，被告認為該證據只是旅程的介紹，與本案無關，即使這是原告在泰國的旅程安排，原告受傷后可以帶傷參加，并非因航班等客觀原因導致旅程延誤，原告主張的理由不屬于旅程延誤的范圍。雙方對旅程延誤的具體內涵和包括事由在保險條款和電子保單憑證上都沒有約定，對此本院認為，通常意義上的旅程延誤是指因航班等客觀原因導致的延誤，電子保險憑證上也寫明每延誤4小時賠償300元，原告主張的因受傷延誤旅程不屬于通常理解的旅程延誤，故對被告的抗辯事由本院予以采納。
綜上，本院認為，原、被告之間的保險合同關系合法有效，受到法律保護。在保險期間內，原告因發生涉案保險事故而產生人身損害，經鑒定機構鑒定構成XXX傷殘，該鑒定程序和標準合法，故對原告主張的殘疾理賠款2萬元，本院予以支持。原告主張的醫療保險金中的6,498元合法有據，本院亦予以支持。原告主張的旅程延誤費300元因不屬于旅程延誤的范圍，本院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告盛X殘疾保險金2萬元、醫療保險金6,498元，共計26,498元；
二、對原告盛X的其余訴訟請求不予支持。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費514元，減半收取計257元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　李改華
二〇一九年十月二十九日
書記員　　高雅靜