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（2019）贛09民終2459號 責任保險合同糾紛 二審 民事 宜春市中級人民法院 2019-12-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：江西省上高縣**，統一社會信用代碼：91360923492151XXXX。
負責人：黃XX，該公司副經理。
委托訴訟代理人：熊XX，江西利元律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：上高縣大信玻璃有限公司，，地址：上高縣區統一社會信用代碼：91360923314644XXXX。
法定代表人：趙XX，該公司負責人。
上訴人因與被上訴人上高縣大信玻璃有限公司（以下簡稱大信公司）責任保險合同糾紛一案，不服江西省上高縣人民法院（2019）贛0923民初1311號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月5日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決某保險公司多承擔的11萬元保險理賠責任；2.二審案件受理費由大信公司承擔。事實和理由：原審法院對雇主責任保險的傷殘賠償按人身損害賠償標準判決，有違合同條款和法律規定。根據雇主責任保險合同條款，傷殘賠償是根據傷殘程度，結合傷亡保險責任限額和傷殘程度的賠償比例，確定不同傷殘等級的賠償數額，卓華權為九級傷殘，傷殘保險的賠償金額為50萬元×4%=20000元。
大信公司未作答辯。
大信公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司賠付保險金162650.1元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年12月14日，大信公司在某保險公司處投保雇主責任險，保險單中約定：1、醫療費用責任（每次事故每人醫療費用免賠率15%，每人醫療費用責任限額20000元，每次事故每人醫療費用免賠額100元）；2、法律費用責任（法律費用責任限額50000元）；3、人身傷亡責任（每人傷亡責任限額500000元）。保險期間為2017年12月15日零時至2018年12月14日二十四時。另外，保險單的特別約定為，每人醫療費用保險金額20000元，每人每次醫療費用門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元，醫療費用的給付比例為85%。
卓華權系大信公司職工，2018年12月6日，卓華權因工負傷，后被送往南昌曙光手足外科醫院住院治療共2天（2018.12.06-2018.12.08），入院診斷：1、特指單個手指部分或完全切斷；2、左示指中節離斷傷，花費醫療費共8070.67元，出院醫囑：1、繼續住院治療；2、不適隨診。
2019年3月28日，某保險公司委托江西宜春司法鑒定中心對卓華權進行職工工傷傷殘標準評殘及“三期”進行評定，經鑒定，卓華權構成九級傷殘，誤工期為90天，護理期為90天，營養期為60天。
大信公司對受傷職工卓華權承擔賠償責任后，向某保險公司主張理賠未果，遂產生糾紛。
一審法院認為，大信公司在某保險公司處投保雇主責任險，因此某保險公司應當在大信公司向其雇員承擔的責任范圍內，按保險合同約定承擔理賠責任。
一、關于卓華權各項損失的計算問題，1、醫療費8070.67元有住院費及門診發票證實，該院予以確認；2、伙食補助費2天×50元/天=100元，在合理范圍內，該院予以確認；3、大信公司主張營養費60天×30元/天=1800元，在保險條款第二十六條第（四）項內未有明確約定，該院不予認定；4、大信公司主張的護理費92元/天符合行業標準，該院予以確認，護理費計90天×92元/天=8280元；5、誤工費90天×3547元/月÷30天=10641元。
二、關于某保險公司向大信公司理賠金額的問題。
1、關于醫療費責任限額中賠償范圍的問題。根據保險條款第二十六條第（四）項的約定，醫療費用責任限額中，醫療費用具體包括醫藥費、伙食費、陪護費等，根據保險單的特別約定，醫療費用的給付比例為85%，每次事故每人醫療費用免賠額為100元，由于該特別約定證明力大于一般約定，因此在該責任限額內，某保險公司應當向大信公司理賠（醫療費8070.67元+伙食補助費100元+護理費8280元）×85%-100元=13883.07元。
2、關于誤工費用的問題。根據保險條款第二十六條第（三）款規定，雇員喪失工作能力超過五天的，某保險公司應補助誤工費用，因此卓華權的誤工費用10641元，某保險公司應向大信公司理賠。
3、對于律師費是否屬于理賠范圍的問題。本案保險條款第四條約定：保險事故發生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應由被保險人支付的仲裁或訴訟費用以及事先經保險人書面同意支付的其他必要的、合理的費用，保險人按照本保險合同約定也負責賠償。本案大信公司支出的律師費事先未經過某保險公司的書面同意支付，也不屬于必然發生的費用，不符合保險合同的約定，因此，律師費不屬于某保險公司的理賠范圍。
4、對于鑒定費用是否屬于理賠范圍的問題。鑒定費用為1600元，該筆費用是查明大信公司傷殘等級所產生的必要的、合理費用，且該鑒定是某保險公司所委托提起的，因此應當認定為保險合同中所約定法律費用，屬于保單賠償的責任范圍，該院予以確認。
5、對于某保險公司主張的傷殘賠償金賠償比例能否成立的問題。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規定，殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。卓華權的傷殘等級為九級，傷殘賠償金按此規定計算為33819元/年×20年×20%=135276元，大信公司主張卓華權的傷殘賠償金為130000元在合理的范圍內，而某保險公司主張比照傷殘賠償比率表中的4%計算明顯顯失公平，且根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規定的比例賠付等免除或減輕被保險人責任的條款，屬于免責條款，某保險公司在本案中提供的證據不足以證明其向大信公司對該免責條款進行解釋說明，因此該賠付比例表對大信公司不發生效力。該院支持傷殘賠償金為130000元。
綜上，某保險公司應當向大信公司支付理賠款共計156124.07元。
該院依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第十九條、第三十一條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規定，判決：一、某保險公司在判決生效后五日內向大信公司支付理賠款156124.07元。二、駁回大信公司的其他訴訟請求。案件受理費3553元，由某保險公司承擔3410元，由大信公司承擔143元。
二審中，當事人沒有提交新證據。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致，對一審法院查明的事實，本院予以確認。
本院認為，某保險公司與大信公司約定了保險責任限額，又在保險合同中約定按傷殘賠償比例表規定的百分比乘以賠償責任限額計算保險金，屬于比例賠付的免責條款，其提供的證據不足以證明其對該條款的內容向大信公司進行了提示和明確說明，該比例賠付的條款內容對大信公司不產生效力，一審判決根據人身損害賠償標準確定的賠償金額，未超出保險責任限額，判決并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2500元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　陳文建
審 判 員　袁飛云
審 判 員　楊耀星
二〇一九年十二月十日
法官助理徐斌
代書記員　賴夢蘭