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（2019）渝0110民初9668號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市綦江區人民法院 2019-11-28

原告：綦江運發汽車運輸有限責任公司，住所地重慶市綦江區，統一社會信用代碼91500222762663XXXX.
法定代表人：羅XX，公司經理。
委托訴訟代理人：吳XX，重慶永登律師事務所律師。
委托訴訟代理人：劉X，男，住重慶市綦江區，系公司員工。
被告：某保險公司，住所地重慶市綦江區**2-（-1）-10，統一社會信用代碼91500222678662XXXX。
法定代表人：鄢X。
委托訴訟代理人：胡X，重慶尚潤律師事務所律師。
原告綦江運發汽車運輸有限責任公司（以下簡稱運發運輸公司）訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法適用簡易程序，由審判員鄒平獨任審判，于2019年10月31日公開開庭進行了審理。原告運發運輸公司委托訴訟代理人吳XX、劉X，被告某保險公司委托訴訟代理人胡X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告運發運輸公司向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告墊付的王軍因交通事故傷殘的賠償款20萬元；2、本案訴訟費用由被告負擔。事實與理由：2017年7月4日22時30分許，王軍駕駛張維建掛靠在原告公司經營的渝BL65**重型貨車，行駛至萬盛經開區雙壩-貴州路段時，因操作不當導致該車墜入路邊崖下，駕駛人王軍受傷及公路護欄、林木等受損的交通事故，經交警部門認定王軍承擔此次事故全部責任。2017年6月20日，原告作為投保人在被告處為渝BL65**的駕乘人員投保了“機動車駕乘人員團體意外傷害保險”及附加險：“附加團體意外傷害醫療保險”，投保人數為3人，每人的意外傷害保額為20萬元，附加醫療保險的保額為10萬元。該保險從2017年7月4日0時起至2018年7月3日24時止，事故發生在保險期內。
駕駛人員王軍經治療出院后，2018年4月23日經重慶市綦江區人力資源和社會保障局認定，由原告公司承擔工傷主體責任，后經鑒定王軍為工傷傷殘五級，無生活自理障礙。王軍要求原告公司支付工傷保險待遇，后經人民調解委員會調解，原告公司與王軍達成協議“工傷保險待遇金額為1086167.89元，簽訂協議時，原告和掛靠人張維建共同支付50萬元（原告承擔20萬元，張維建應支付的30萬元由原告墊付），其他費用均由張維建承擔”。2019年3月21日，王軍在收到50萬元后出具了收條一張和委托書一份，授權原告公司向被告辦理保險理賠和領取賠款。原告向被告提出理賠申請，但被告以王軍發生單車事故時“跳車”致傷為由予以拒賠。原告認為王軍已經授權原告向被告辦理保險理賠和領取賠款事宜，加上王軍發生事故時跳車是緊急避險行為，如當時不跳出車外，則會隨車一同墜落懸崖，導致車毀人亡的嚴重后果，這不屬于故意跳車行為，不應當成為被告公司拒絕賠付的理由，特訴至法院要求依法判決。
被告某保險公司辯稱：1、涉案事故車輛在我司投保的意外傷害團體險，死亡20萬元、傷殘限額20萬元，醫療每人10萬元；2、本案駕駛員王軍在事故發生時處于車外，不屬于保險責任；3、跳車行為也是屬于合同約定的拒賠行為；4、根據保險責任約定，應按人身傷殘標準進行評定。
本院經審理查明如下事實：2017年6月20日，原告對包含案涉車輛渝BL65**在內的共計三輛汽車向被告投保了機動車駕乘人員團體意外傷害保險（2015版）。保險單載明有如下內容：鑒于投保人已向本公司遞交了投保申請及附件，并已繳納了保險費，本公司依照承保險種及對應條款和特別約定，根據《中華人民共和國保險法》及投保人的要求，同意按下列條件訂立本保險合同。投保單位綦江運發汽車運輸有限責任公司，投保人數9，保險期間自2017年7月4日0時起至2018年7月3日24時止。主險機動車駕乘人員團體意外傷害保險條款（2015版），保險責任：意外傷害身故（營業貨車）每人保額200000元，投保人數9，保險金額1800000元；意外傷害殘疾（營業貨車）、每人保額200000.00元、投保人數9、保險金額1800000.00元。附加險團體意外傷害醫療保險條款（2010版），保險責任：意外傷害醫療賠付比例日給付金額100%，免賠額0，每人保額100000元，保險人數9，保險金額900000.00元。特別約定：“…3、意外醫療，每次事故，免賠0元后，按100%賠付；4、殘疾按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GBXXX67-2002）進行鑒定，保險人按該《道路交通事故受傷人員傷殘評定》所列劃分等級比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金…；…6、車牌：渝BL65**……”。明示告知：“1、本保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注及與本合同有關的投保單、變更申請、體檢報告書及書面約定共同構成，任何口頭或非書面約定均無法律效力；2、請確認保險人已向您明確說明保險責任、責任免除、投保人、被保險人權利和義務、理賠程序及理賠材料等保險條款內容，特別對其中的保險人免責條款，您已充分理解且無異議；3、收到本保險單后，請您仔細核對，如有錯漏或與投保實際不符，請您立即通知本公司進行書面批改更正，其他方式的更改無效；4、若發生保險事故，請您和本保險有關的人員在保險條款規定的時間內及時通知本公司。”在投保單中載明有：投保人聲明（格式條款），“貴公司已對保險合同的條款內容履行了說明義務，并對免除保險人責任的條款履行了說明義務。本人已仔細閱讀、理解客戶保障聲明及保險條款尤其是責任免除、解除合同等規定并同意遵守。所填投保單各項及告知事項均屬事實，并無欺瞞，上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據，并作為保險合同的一部分，如有不實告知，貴公司有權根據《保險法》有關規定處理”，原告公司在投保人簽字處蓋章確認。
陽光財產保險股份有限公司機動車駕乘人員團體意外傷害保險條款（2015版）載明：第五條、本保險合同的保險責任分為基本部分和可選部分。基本部分為意外傷害身故保險責任，可選部分為意外傷害殘疾保險責任，可選部分是在投保人已選擇基本部分的前提下可以選擇投保的部分，若可選部分未在保險單上載明或批注，可選部分不產生任何效力……（二）意外傷害殘疾保險責任，在保險期間內，被保險人駕駛或乘坐保險單載明的機動車輛，在自進入車廂時起至離開車廂時止的整個車輛行駛期間，因遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故為直接且單獨原因造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013），簡稱《標準》所列殘疾之一的，保險人按該《標準》所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金……。第六條、因下列情形之一造成本保險合同被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：1、投保人的任何故意行為；2、被保險人從事違法、犯罪的活動或抗拒依法采取的刑事強制措施；3、被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；4、因被保險人的挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；5、被保險人扒車、跳車……。
2017年7月4日22時30分，王軍駕駛張維建掛靠在原告處的渝BL65**重型貨車，行駛至重慶市萬盛經開區雙壩-貴州路段時，由于操作不當造成該車墜入路邊崖下，造成王軍受傷，該車及貨物、公路護欄、林木、水管等受損交通事故。經重慶市公安局萬盛經濟技術開發區分局交通巡邏警察支隊認定，王軍的行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》相關規定，負此次事故的全部責任。王軍受傷后，先后在重慶長城醫院、中國人民解放軍第三軍醫大學第三附屬醫院（三醫大附三院）進行治療，三醫大附三院入院記錄病史載有：“患者緣于2017年7月4日22時左右在駕駛大貨車行駛途中，因車輛失控跌落懸崖前跳離貨車，雙足先著地，在地面翻滾后雙下肢卡入路旁防護欄”。原告在三醫大附三院住院治療期間共花費治療費用335475.39元。
2017年12月12日，王軍向重慶市綦江區人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，經該局認定，王軍符合《工傷保險條例》第十四條（一）項之規定，屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷，由運發運輸公司承擔工傷保險責任。
2019年3月22日，重慶市綦江司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》，認定王軍車禍傷致右下肢膝關節下截肢，人體損傷致殘程度為七級；左踝關節功能喪失92.3%，人體損傷致殘程度為九級。庭審中，被告方對《司法鑒定意見書》所參照鑒定標準提出異議，但是否需要提出重新鑒定的申請要求在休庭后五日內書面答復，但逾期被告未提交收面意見。
另查明：2019年3月20日，在重慶市綦江區文龍街道辦事處人民調解委員會主持調解下，運發運輸公司、張維建、王軍三方達成《人民調解協議書》，三方均認可王軍的工傷保險待遇賠償金額為1086167.89元，運發運輸公司及張維建立即支付500000元，此款運發運輸公司承擔200000元，張維建承擔300000元（由運發運輸公司墊付）。余款586167.89元由張維建支付，每年12月31日前支付王軍50000元直至余款支付完畢。2019年3月21日，原告向王軍之母楊代群轉賬支付500000元。王軍當日出具收到工傷保險待遇500000元的收條，并承諾就此事不再要求原告承擔任何責任。王軍還出具委托書一份，載明王軍已領取了運發運輸公司賠款500000元，特委托運發運輸公司辦理保險理賠及領取賠款事宜。2019年4月2日，運發運輸公司以王軍名義向被告提交意外傷害保險和短期健康保險理賠申請書，就意外醫療及殘疾給付申請理賠，被告以王軍受傷系其自行跳車導致為由未同意原告的理賠請求。
審理中，王軍于2019年11月4日向原告運發運輸公司出具保險金請求權轉讓書，載明鑒于原告已經履行了賠付責任，王軍自愿將其向被告公司的保險金請求權轉讓給原告，由原告直接向被告行使保險單項下的全部保險金請求權。
前述事實，除原、被告當庭陳述外，還舉示了道路交通事故認定書、住院病案、駕駛證、行駛證、從業資格證、醫療費發票、認定工傷決定書、司法鑒定意見書、人民調解協議書、汽車掛靠合同、中國工商銀行網上銀行電子回單、收條、委托書、陽光保險集團機動車駕乘人員團體意外傷害保險條款（2015版）保險單、保險條款、個人保險投保單等證據在卷證實，經庭審質證及本院審查屬實，依法予以認定。
本院認為：原告運發運輸公司為渝BL65**等三輛運輸車輛駕駛員和乘客向被告某保險公司投保《機動車駕乘人員團體意外傷害保險》并足額繳納了保費，被告同意承保并出具了保單，雙方保險合同依法成立，對雙方當事人均具有法律約束力，雙方應當按照合同約定充分履行己方義務。
本案爭議焦點有二，一是被告公司是否應當承擔保險金給付之責任；二是給付保險金的金額。
被告認為依照《陽光財產保險股份有限公司機動車駕乘人員團體意外傷害保險條款（2015版）》的約定，在保險期間內，被保險人駕駛或乘坐保險單載明的機動車輛，在自進入車廂時起至離開車廂時止的整個車輛行駛期間，因遭受意外傷害事故……，被告才負有意外傷害殘疾保險責任；加之該《保險條款》第六條第（五）項已列明“被保險人扒車、跳車”造成本保險合同被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任；而渝BL65**駕駛員王軍在車禍發生時系跳車，當時身處車外，符合被告方的責任免除情形，故被告不應當給付保險金。對此本院認為，在道路交通事故責任認定書中，并未載明王軍系跳車受傷；即使病歷載明屬實，但王軍在車禍發生之時，考慮到車輛失控即將墜崖，如仍留在車駕駛室內，隨失控車輛跌下懸崖，極有可能造成更大的損失或死亡的嚴重后果，王軍在車輛墜崖前選擇跳出駕駛室，系在交通事故發生時，極為緊迫情況下的避險行為，不應認為為保險條款“被保險人扒車、跳車”的責任免除事由，故本院對被告的前述意見不予采納，對原告要求被告給付保險金的訴訟請求本院依法予以支持。
關于保險金給付金額的問題，被告在庭審中雖對《司法鑒定意見書》中鑒定所依據標準提出異議，但其在自述期限內并未向本院提出書面意見，故本院對《司法鑒定意見書》中“王軍車禍傷致右下肢膝關節下截肢，人體損傷致殘程度為七級；左踝關節功能喪失92.3%，人體損傷致殘程度為九級”的鑒定意見予以采納。根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》相關規定，賠償系數應為42%（40%+2%），意外傷害殘疾保險金則應為84000元（200000元×42%）。因原告還為案涉車輛購買了每人保額100000元的附加團體意外傷害醫療保險，賠付比例100%，免賠額0，此保額低于王軍住院治療期間實際產生的醫療費用，故被告還應給付100000元的意外傷害醫療保險金。綜上，被告共計應當給付原告保險金184000元。
為此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條、第三十條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條之規定，判決如下：
被告某保險公司在判決生效后立即給付原告綦江運發汽車運輸有限責任公司墊付的王軍因交通事故致殘的賠償款184000元。
如果被告陽光財產保險股份有限公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費減半收取2150元，由被告某保險公司承擔（此款原告已預交，被告在履行前述判決義務時一并支付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，通過本院遞交上訴狀，并按對方當事人人數提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。上訴期滿后七日內仍未交納上訴案件受理費的，按自動撤回上訴處理。雙方當事人在法定上訴期內均未提出上訴或僅有一方上訴后又撤回的，本判決發生法律效力。當事人應自覺履行判決的全部義務。一方不履行的，自本判決內容生效后，權利人可以向人民法院申請強制執行。申請執行的期間為二年，該期限從法律文書規定履行期間的最后一日起計算。
審 判 員　　鄒　平
二〇一九年十一月二十八日
法官助理　　胡　超
書 記 員　　梅仁杰