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（2019）魯08民終4796號 責任保險合同糾紛 二審 民事 濟寧市中級人民法院 2019-12-17

上訴人（原審被告):某保險公司，住所地濟寧市高新區**樓****,統一社會信用代碼91370800698094XXXX。
負責人：王XX，經理。
委托訴訟代理人（特別授權）：解明明，山東文思達律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：泗水縣高峪鎮堯山村衛XX,住,住所地泗水縣,登記號PDXXX128237083112D6001/div>負責人：盛XX，該衛生室經營者。
委托訴訟代理人（特別授權）：張皓，山東泗水濱律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人泗水縣高峪鎮堯山村衛XX責任保險合同糾紛一案，不服山東省泗水縣人民法院(2019)魯0831民初3078號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月19日立案后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷山東省泗水縣人民法院作出的（2018）魯10831民初3078號民事判決，依法予以改判上訴人不承擔賠償責任或將本案發回重審；二、一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：一審法院認定事實不清，判決上訴人承擔保險賠償責任無事實和法律依據。一、被上訴人對其主張未能提供充分有效的證據加以證明，應當依法駁回被上訴人的訴請。本案系醫療責任保險合同糾紛，被上訴人作為醫療機構，主張案外人吳全喜的死亡與其醫療之間具有因果關系、本案屬于醫療事故，但根據被上訴人一審中提交的證據并不能顯示出被上訴人在對吳全喜的診療過程中存在任何過錯，被上訴人也未能提交有效證據證明吳全喜的真正死因及與被上訴人診療之間的關聯性，一審法院在判決中也已明確認定被上訴人對其主張未提供充分證據予以證實。法院應當嚴格依法按照證據規則的規定，在負有舉證責任一方舉證不能的情況下，作出不予支持其主張的判決，一審法院在已認定證據不足的情況下卻支持被上訴人的一審訴請，認定與判決存在明顯矛盾。二、一審判決未按照民訴證據規則進行依法認定，判決上訴人承擔賠償責任的依據均為一審法院主觀臆斷，且推理過程中也明確顯示出一審法院對事實方面認定的矛盾性和不確定性。首先，一審法院依據被上訴人因調解支付了賠償款進而認定被上訴人存在過錯，不符合證據規則的有關規定。根據《民事訴訟證據規則》第67條之規定，調解書中雙方當事人所承認的事實不可作為證據使用，而應當依據法院查明的事實依法作出判決。被上訴人在一審中表示，被上訴人曾多次要求死者家屬進行尸檢，表明被上訴人也認為其本人對吳全喜的死亡沒有任何責任。至于其進行了調解賠償可能是基于社會影響、正常經營生活等原因所致，不能據此認定被上訴人存在醫療過錯。根據被上訴人的陳述及提交的相關用藥清單，能夠顯示出被上訴人的接診、診療、用藥方面沒有任何過錯，注射藥物之前也進行了皮試并顯示為陰性，患者突發危重情形時被上訴人也及時撥打了120進行急救，無任何情形能夠顯示被上訴人在診療過程中存在過錯，以調解書作為認定被上訴人具有過錯明顯不能成立。其次,一審法院以“患者吳全喜既已死亡，原告當然難辭其咎”作為被上訴人承擔責任的第二點理由，該理由更加不能成立。患者才49歲，且患有的是常見病慢性支氣管炎，作為村級衛生機構是具有能力處理相關病情的，且被上訴人在診療過程中也沒有任何過錯行為，既然患者死亡，一審法院就應當查明患者的具體死亡原因及與被上訴人診療是否具有關聯性，在被上訴人舉證不足以證實死亡原因的情況下，被上訴人的主張不應得到支持。同時患者并不是輸液過程中死亡，而是在去縣醫院途中死亡，不能徑直將患者的死亡歸責于醫療機構。一審法院該推理理由將會造成不良的社會影響，加重社會中存在的醫患矛盾，讓依法診療、行醫人員對非過錯的醫療后果承擔責任，將會對社會公眾產生不良的指引。再者，法院推理“即使患者就醫時已非常危重”，自此可以看出一審法院對案件事實未能查清，對患者就醫時的身體狀況、患者死亡原因均未能查明，不能認定被上訴人對患者的死亡存在醫療過錯。同時，結合全案材料，并不能顯示出上訴人接診8小時，若被上訴人接診8小時未采取有效治療致使患者死亡，那么主治醫生具有相關專業知識，對患者的危重病情不采取有效醫療手段，那么主治醫生可能涉嫌構成不作為的過失致人死亡罪，對于可能涉嫌刑事犯罪的案件，應當移交公安機關進行調查處理，待調查出具結論后再行進行民事審理。一審法院在無任何有效證據支持的情況下，完全采用推理方式判決上訴人承擔賠償責任明顯錯誤。三、根據保險合同約定，被上訴人要求上訴人進行保險賠償時，應當提交相關的醫療事故鑒定和醫療過錯參與度鑒定，用以證明醫療機構存在醫療過錯。本案中，被上訴人并未提交相關材料，患者死因不明，我公司不承擔賠償責任。綜上所述，請求二審法院查清事實，依法支持上訴人的上訴請求。
被上訴人泗水縣高峪鎮堯山村衛XX辯稱：上訴人的上訴理由違背客觀事實及日常生活經驗，不能成立。一、被上訴人在一審中已經積極舉證，并申請醫療過錯司法鑒定，雖然因客觀原因致鑒定無法進行，但本案事實證據已經足以認定被上訴人在本案所涉患者死亡事件中存在不可推卸、不容否認的醫療過錯。一審中被上訴人已經向法庭提交了被上訴人門診處方箋、臨時醫囑、濟寧市急救中心呼車受理單、泗水縣人民醫院新院區門診綜合病歷、病員檢查證明書、居民死亡醫學證明書、戶籍證明等證據，足以證明和認定患者是以常見病在被上訴人處診療，因被上訴人診療失誤、搶救不當（病情判斷、用藥、防過敏及搶救措施不當），患者在診療過程中突發危重情況，搶救無效死亡。同時，為進一步查清事實，被上訴人提出書面鑒定申請，一審法院先后委托濟寧永正司法鑒定所和濟寧醫學院司法鑒定中心進行鑒定，兩鑒定機構均以無法尸檢為由退回，不予鑒定。因患者家屬不愿意、不配合尸檢且尸體已經火化，該無法鑒定的責任不能歸責于被上訴人。而且，尸檢或法醫學鑒定是處理醫療糾紛的重要依據，但不是唯一依據。鑒于本案根據患者就醫、診療、死亡過程，已經足以認定被上訴人至少存在部分過錯，一審認定事實具有證據支持并符合高度蓋然性的事實認定標準，并無不當。二、一審法院認定被上訴人存在醫療過錯符合客觀實際、生活經驗、常識情理，并無矛盾和不確定性。一審法院根據《最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百零五條“人民法院應當按照法定程序，全面、客觀地審核證據，依照法律規定，運用邏輯推理和日常生活經驗法則，對證據有無證明力和證明力大小進行判斷，并公開判斷的理由和結果”的規定，對本案事實結合證據、邏輯推理和日常生活經驗法則，認定被上訴人對吳全喜的死亡負有過錯，論證嚴謹縝密，合情合理，并無不當。一審判決詳細闡明了推定被上訴人存在過錯的理由，一審法院系從三方面綜合分析確認被上訴人對吳全喜的死亡存在醫療過錯，被上訴人支付30余萬元巨額賠償款，患者依其年齡和病情并不明顯危及生命，但在注射過敏性藥物后死亡，足以認定或無法排除過敏試驗不充分的因素；如過敏試驗充分，則被上訴人明顯對于患者的病情診斷不準確、治療不準確，否則不會發生在治療過程中患者死亡的后果。假設患者就醫時病情危重，但被上訴人未能診斷或判斷該危險情形，延誤了患者到具備診療條件的上級醫療機構搶救治療的機會，且診療、搶救措施不當，仍然對患者的死亡負有過錯責任。綜上，無論患者就醫時病情危急或一般，因其在診療過程中死亡，被上訴人作為醫療機構均負有明顯可見、不可推卸的過錯責任：病情一般是診療不當造成死亡；病情危重則存在預判不當的過錯；且明顯存在搶救措施不當、無效的情形，否則患者不會死亡。據此，一審圍繞被上訴人有無醫療過錯，從以上三方面綜合分析認定被上訴人的過錯不可排除，上述分析符合客觀實際、生活經驗、常識情理、邏輯法則，并無不當。三、保險合同屬于格式合同，并未經雙方當事人充分協商。要求被上訴人提供本案不可能提交的醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定，該上訴理由顯然不合理，在本案足以認定被上訴人存在醫療過錯、或者說足以認定被上訴人過錯不可排除，且被上訴人已經賠償超出保險金額三倍多的患方損失的情況下，上訴人對本案所提的上訴明顯不具備合理性。綜上所述，請求二審法院駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
被上訴人泗水縣高峪鎮堯山村衛XX向一審法院提出的訴訟請求：請求被告支付9萬元保險金。
一審法院認定的事實，2018年4月13日，原告在被告處投保“醫療責任保險”，保險期間一年，自同年4月14日0時起至2019年4月13日24時止，累計賠償限額100萬元，每次事故賠償限額10萬元，絕對免賠額10%。2018年8月2日15時許，患者吳全喜（1969年6月12日生）因慢行支氣管炎前到原告處治療，在診療及用藥過程中，患者吳全喜突發危重情況，于當日23時55分許被接泗水縣人民醫院搶救。泗水縣人民醫院門診綜合病歷對病史記載：“患者于1小時前被他人發現意識不清，呼之不應，在當地給予搶救治療，呼120來診，接診時無呼吸及心跳，宣布死亡，后因其他原因要求來我院”體檢情況為：“意識不清，無呼吸及心跳，無大動脈搏動，心電圖檢查示一直線。”診斷結果為院前死亡。患者吳全喜死亡后，2018年8月27日，經濟寧市人身損害糾紛第一人民調解委員會主持調解，原告與吳全喜的近親屬達成賠償協議，該協議書確認“2018年8月2日18時左右，吳全喜因病在泗水縣治療，因藥物過敏造成搶救無效死亡。”協議第一條為：“申請人吳西田等的親屬吳全喜因此次醫療事故死亡造成的喪葬費、死亡補償金‥‥被申請人泗水縣及負責人盛XX承擔賠償32萬元，于2018年8月27日一次性付清。”第三條內容為：“被申請人泗水縣及負責人盛XX對此次醫療事故真誠悔過。申請人對被申請人泗水縣及負責人盛XX的行為表示諒解，不要求司法機關追究其任何法律責任。”當日，原告支付了賠償款32萬元。原告依據保險合同向被告索賠未果。于2018年11月8日訴至一審法院。
一審法院認為，原、被告之間的保險合同合法有效。本案爭議的焦點問題是吳全喜在原告處就醫死亡是否構成合同約定的責任事故，即原告對吳全喜的死亡是否存在醫療過錯。對此一審法院認為，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定：“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。”本案中，原告主張對吳全喜的死亡存在醫療過錯，其負有相應的舉證責任。為此，原告提交了用藥記錄清單、調解書，但因疾病診斷、用藥專業性較強，調解書中關于患者“因藥物過敏造成搶救無效死亡”、“醫療事故”等內容只是涉事雙方對相關情況作出的認諾，尚不足以直接證明原告的主張。為查明該事實，一審法院根據被告方的申請，先后委托濟寧永正司法鑒定所和濟寧醫學院司法鑒定中心進行鑒定，兩鑒定機構均以無法尸檢為由退回，不予鑒定。至此，一審法院認為，原告對患者吳全喜的死亡存在醫療過錯沒有直接證據予以證明。但根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百零五條“人民法院應當按照法定程序，全面、客觀地審核證據，依照法律規定，運用邏輯推理和日常生活經驗法則，對證據有無證明力和證明力大小進行判斷，并公開判斷的理由和結果”的規定，一審法院認為，雖然專業的醫療鑒定結論是判斷原告是否存在醫療過錯的主要方式，但不是唯一依據。對本案情形，可分析推理如下：一般而言，在醫患關系中，故意致患者死亡的可能性應予排除，但認定原告對吳全喜的死亡有過錯，并非沒有理由：其一，在吳全喜死亡后，作為村級衛生室，原告承擔了32萬元的高額賠償，顯然是其（承認）存在醫療過錯的初步證據；其二，客觀而言，患者吳全喜時年49歲，因患慢性支氣管炎到原告處就醫，在輸液過程中死亡，然而按其年齡和病種，依常情論，患者病不致死。患者既已死亡，原告當然難辭其咎；其三，即使患者吳全喜前去就醫時已非常危重，近乎死亡，原告作為醫療者，憑其醫療經驗和技術，應在采取緊急措施的同時撥打120急救電話以尋求更為有效的搶救，但其在接診近8小時后才求助于泗水縣人民醫院，致使吳全喜入院前就已死亡，進一步說明原告對患者的死亡具有難以推卸的責任。綜上，一審法院認為，應認定原告對吳全喜的死亡存在醫療過錯，符合保險合同約定的賠償條件，被告應按照約定賠付限額，扣減絕對免賠額后支付原告理賠款9萬元（每次限額10萬元-免賠10萬元×10%＝9萬元）。故對原告的訴訟請求，一審法院予以支持。對被告不予賠付意見，一審法院不予采納。因《醫療責任保險條款》第八條約定，其他不屬于本保險責任范圍內的損失、費用，保險人不負責賠償，故對原告要求被告承擔訴訟費的主張，一審法院不予支持。依據《中華人民共和國保險法》第二十三條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百零五條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內支付原告泗水縣高峪鎮堯山村衛XX保險賠償金9萬元；二、駁回原告的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2050元，減半收取為1025元，由原告承擔。
二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
二審法院查明的事實與一審法院認定的事實相一致。
本院認為，被上訴人于2018年4月13日在上訴人處投保了醫療責任保險，保險期間自2018年4月14日至2019年4月13日，累計賠償100萬，每次事故賠償限額為10萬，絕對免賠率10%，雙方之間形成合法有效的保險合同法律關系。本案爭議的焦點問題為：吳全喜在被上訴人處就醫死亡是否構成保險合同約定的責任事故。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百零五條規定：“人民法院應當按照法定程序，全面、客觀地審核證據，依照法律規定，運用邏輯推理和日常生活經驗法則，對證據有無證明力和證明力大小進行判斷，并公開判斷的理由和結果”以及第一百零八條規定：“對負有舉證證明責任的當事人提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，確信待證事實的存在具有高度可能性的，應當認定該事實存在。對一方當事人為反駁負有舉證證明責任的當事人所主張事實而提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，認為待證事實真偽不明的，應當認定該事實不存在。”本案中，一審法院曾兩次委托濟寧永正司法鑒定所和濟寧醫學院司法鑒定中心進行鑒定，兩鑒定機構均以無法尸檢為由退回，不予鑒定。因吳全喜尸體已被火化，已經不具有鑒定的可能性，也就是說上訴人要求被上訴人提交相關的醫療事故鑒定和醫療過錯參與度鑒定已經不具有可能性。一審法院在此情況下依照法律規定，運用邏輯推理和日常生活經驗法則，結合被上訴人提交的門診處方箋、臨時醫囑、濟寧市急救中心呼車受理單、泗水縣人民醫院新院區門診綜合病歷、病員檢查證明書、居民死亡醫學證明書、戶籍證明等證據，分別從診療不當、預判不當以及搶救措施不當等方面進行綜合分析，并參考患者吳全喜時年49歲，以及被上訴人自認其存在過錯，并已經對吳全喜家屬實際賠償了32萬元的事實，認定被上訴人對患者吳全喜的死亡具有難以推卸的責任，并無不妥。被上訴人對患者吳全喜的死亡存在醫療過錯，符合保險合同約定的賠償條件，上訴人在扣減免賠額后對剩余部分應予賠償。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，本院依法不予支持；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2050元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　劉力紅
審判員　　胡玉松
審判員　　張　鵬
二〇一九年十二月十七日
書記員　　湯　洋