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（2019）津8601民初1029號 財產保險合同糾紛 一審 民事 天津鐵路運輸法院 2019-09-16

原告：天津市宏冠宇金屬制品有限公司，住所地天津市靜海區。
法定代表人：王X甲，總經理。
委托訴訟代理人：王X乙，天津朋展律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地天津市**衛津南路與吳家窯大街交口中海廣場****。
主要負責人：熊XX，總經理。
委托訴訟代理人：英XX，北京煒衡（天津）律師事務所律師。
原告天津市宏冠宇金屬制品有限公司（以下簡稱宏冠宇公司）與被告財產保險合同糾紛一案，本院于2019年5月23日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告宏冠宇公司的委托訴訟代理人王X乙、被告某保險公司的委托訴訟代理人英XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
宏冠宇公司向本院提出訴訟請求：1.判令被告支付原告墊付的雇員李國亮醫療費859.75元、保險賠償金68002.9元，以上共計68862.65元；2.案件受理費由被告承擔。事實和理由：宏冠宇公司與某保險公司于2016年10月15日簽訂了《中小型企業雇主責任保險單》。保障計劃：每人意外死亡或意外傷殘最高賠償限額人民幣70萬元，意外事故導致醫療費用限額為人民幣10萬元，保險期間為自2016年10月15日起至2017年10月14日止。2016年12月19日，原告雇員李國亮在工作中致傷，宏冠宇公司為此支付醫療費人民幣859.75元。天津市靜海區人力資源和社會保障局于2017年5月17日認定李國亮為工傷，停工留薪期為4個月。2017年7月6日，經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級。2018年1月26日，經天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書裁決，由宏冠宇公司賠償李國亮各項賠償金共計人民幣68002.9元。2018年2月5日，原告通過銀行轉賬方式向李國亮支付68002.9元。宏冠宇公司要求某保險公司理賠時，某保險公司拒絕賠付，故訴至法院。
某保險公司辯稱，不同意宏冠宇公司訴請，請求駁回宏冠宇公司的訴訟請求。1.宏冠宇公司沒有按照保險合同約定履行相關義務，未及時通知保險人，導致某保險公司無法核實事故真實性，對于沒有及時通知導致的擴大損失某保險公司不承擔責任；2.宏冠宇公司不能以工傷保險待遇糾紛代替保險合同糾紛主張權利；3.保險單特別約定12條應理解為雇員申請訴訟或仲裁進行理賠，而非被保險人申請理賠的依據，且被保險人應保證保險人全程參與，不能直接將仲裁裁決書作為賠償依據。
本院經審理認定事實如下：2016年10月14日，宏冠宇公司與某保險公司簽訂中小型企業雇主責任保險合同，合同約定的內容包括：投保人和被保險人均為宏冠宇公司，保險期間自2016年10月15日起至2017年10月14日止，該險種約定的保險責任為：“凡被保險人的雇員，在保險期間內，在受雇過程中，從事與保險合同下所載明的被保險人的業務有關的工作時遭受意外事故、職業病或工傷而致受傷、死亡，被保險人依法應當對該受傷或者死亡的雇員承擔賠償責任的，保險公司將根據保險合同的規定對被保險人依法應當承擔的法律責任以及法律費用進行賠償?！焙贤貏e約定擴展保障B：雇員人身意外損害賠償責任。保障計劃：意外死亡/意外傷殘每人最高賠償限額700000元；意外事故導致醫療費用限額100000元；意外醫療免賠額每人每次事故100元；意外醫療報銷比例為90%；誤工費（不包括節假日及雙休日）每人60元/天、賠償天數最長不超過180天、免賠3天。另外還特別約定傷殘賠償項目包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、生活護理費等；就診醫院須為二級或三級醫院或在特定情形下由保險人指定或認可的醫院，但若受傷雇員首診需要緊急救護，不受此限制。宏冠宇公司與某保險公司所簽訂的保單為不記名投保。
另查明，李國亮系宏冠宇公司員工。2016年12月19日，李國亮在工作中致傷，其在天津市靜海區中醫醫院進行門診檢查及治療，宏冠宇公司共支付醫療費859.75元。
2017年5月17日，李國亮經天津市靜海區人力資源和社會保障局認定為工傷；經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定停工留薪期為4個月，確定自2016年12月19日至2017年4月18日為停工留薪期；2017年7月6日，經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定，李國亮為傷殘十級。2018年1月26日，天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會作出仲裁裁決：由宏冠宇公司支付李國亮一次性傷殘補助金26522.3元、一次性工傷醫療補助金10530元、一次性傷殘就業補助金15795元、停工留薪期工資15155.6元，共計人民幣68002.9元?！?018年2月5日，宏冠宇公司通過銀行轉賬方式將上述款項給付李國亮，李國亮出具收條確認收到上述款項。
以上事實有原、被告提交的保單、勞動合同、醫藥費票據、認定工傷決定書、停工留薪期確認通知、勞動能力鑒定結論書、仲裁裁決書、收條等證據和雙方當事人當庭陳述等在案佐證。
本院認為，宏冠宇公司在某保險公司處投保雇主責任保險，雙方簽訂的保險合同系真實意思表示，合法有效，本院予以確認。本案的爭議焦點是：宏冠宇公司能否依據保險合同獲得賠償及具體賠償項目和數額。對此本院分析如下，本案中，宏冠宇公司作為投保人及被保險人在某保險公司處投保雇主責任保險，其為受到保險合同保障并享有保險金請求權的人。宏冠宇公司員工李國亮在工作過程中遭受意外傷害，依據法律規定公司應該給予其民事賠償，符合涉案雇主責任保險保障范圍，保險公司應當按照合同約定項目進行賠償。關于具體賠償項目，保險合同雙方對保障計劃及特別約定都有相應的條款，特別約定條款屬于雙方協商的結果，應當優先于保險條款適用。故在被保險人依法應當承擔的賠償項目范圍內，再根據保險合同的約定確定保險公司應當承擔的賠償責任包括：1.一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金，以上項目分別按照仲裁裁決書數額予以認定。2.醫療費，李國亮致傷共花費醫療費859.75元，在扣除免賠額100元后，按照90%的比例進行給付，以此計算某保險公司應當承擔的醫療費為（859.75-100）×90%=683.78元。3.誤工費，按照合同特別約定，該項目賠償首先免賠3天，且不計算節假日和雙休日，每人60元/天，最長不超過180天。結合工傷職工停工留薪期確認通知中對李國亮停工留薪期的認定，可推算出誤工時間為自2016年12月19日至2017年4月18日，減掉節假日和雙休日后，實際天數為82天，減去3天為79天，故誤工費數額為79×60元/天=4740元。關于某保險公司主張被保險人沒有在保險事故發生后及時通知保險人，故不予賠償的抗辯事由，因宏冠宇公司出具的認定工傷決定書、停工留薪期確認通知、勞動能力鑒定結論書、仲裁裁決書、醫藥費票據、診斷證明等證據，可以對本次保險事故的性質、原因、損失程度等予以確認，不屬于《中華人民共和國保險法》第二十一條規定的保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任的情形，故對某保險公司的該抗辯主張不予支持。
綜上所述，本院對原告宏冠宇公司要求被告某保險公司支付醫療費683.78元、誤工費4740元、一次性傷殘補助金26522.3元、一次性工傷醫療補助金10530元、一次性傷殘就業補助金15795元，共計58271.08元的訴請予以支持。對原告的其他訴請，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十五條第四款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告天津市宏冠宇金屬制品有限公司雇主責任保險金58271.08元（包括一次性傷殘補助金26522.3元、一次性工傷醫療補助金10530元、一次性傷殘就業補助金15795元、醫療費683.78元、誤工費4740元）；
二、駁回原告天津市宏冠宇金屬制品有限公司的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費761元，由原告天津市宏冠宇金屬制品有限公司負擔117元（已交納）；由被告某保險公司負擔644元（于本判決生效后七日內交納）。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于天津市第一中級人民法院。
審判員　　戶傳飛
二〇一九年九月十六日
書記員　　白羽加