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（2019）湘05民終2182號 責任保險合同糾紛 二審 民事 邵陽市中級人民法院 2019-10-24

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：劉XX，該分公司經理。
委托訴訟代理人：袁X，湖南天戟律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：邵陽市中心XX。
法定代表人：張XX，該院院長。
委托訴訟代理人：許XX，湖南森力（邵陽）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：鄧X，湖南森力（邵陽）律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人邵陽市中心XX責任保險合同糾紛一案，不服湖南省邵陽市大祥區人民法院（2019）湘0503民初1286號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月25日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人袁X，被上訴人邵陽市中心XX的委托訴訟代理人許XX、鄧X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷原判，改判不承擔利息損失，即比一審少判3600元；二、一審訴訟費由雙方當事人分擔，二審訴訟費由邵陽市中心XX負擔。事實和理由：造成不能及時理賠的責任不在某保險公司，某保險公司不應承擔本案的違約責任。根據本案醫療責任保險框架協議，邵陽市中心XX發生醫療糾紛后，應將索賠資料交由江泰保險經紀股份有限公司（以下簡稱江泰公司），委托江泰公司向某保險公司申請理賠。本案江泰公司未向某保險公司報案，無法進行理賠，故某保險公司不應承擔本案的違約責任。
邵陽市中心XX辯稱：邵陽市中心XX依約向某保險公司申請了理賠，某保險公司違約不予理賠，應承擔違約責任。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
邵陽市中心XX向一審法院起訴請求：1.某保險公司立即支付邵陽市中心XX已墊付的保險款及因墊付款所產生的利息共計123600元；2.某保險公司承擔本案訴訟費。
一審法院認定事實：邵陽市中心XX于2016年、2017年、2018年連續三年向某保險公司購買了醫療責任保險，并交納了2016年度保險費2138100元、2017年度保險費2359296元、2018年度2691072元，每年度的保險金額均為300萬元，某保險公司均出具了保險單，并特別約定：“發生保險事故后，保險人的賠償金額以按照下列方式之一確定的被保險人的經濟賠償責任為依據：1、在醫療糾紛調解委員會主持調解下，被告保險人與患者達成的調解協議；2、人民法院的判決、調解或仲裁機構裁決；3、衛生行政部門的調解；4、保險人認可的其它方式”、被保險人及醫療人員在從事與其資格相符的診療活動中，發生下列情形，患者或其親屬或其代理人在保險期限內或發生期間內首次向被保險人提出人身損害賠償請求，依據中華人民共和國法律，應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照保險合同約定負債賠償”、“被保險人在提起訴訟或仲裁，事先經保險人書面同意支付合理的必要的訴訟費、鑒定費、取證費、案件受理費、評估費、公證費、律師費、仲裁費及其他相關費用等”。2018年10月4日患者康斌清因氣促、夜間陳發性呼吸困難入住邵陽市中心XX，診斷未冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腎功能異常等多種疾病。10月21日下午予以血透室補血液透析治療，后患者突發意識喪失，經搶救無效死亡，引起糾紛。經邵陽市醫療糾紛調解委員會組織調解，雙方于2018年11月20日達成邵醫調委（2018）協字第XX號調解協議書，由邵陽市中心XX一次性賠償患者家屬120000元。邵陽市中心XX及時告知了某保險公司，并給了相關資料，因某保險公司未能及時付款給患者家屬。2018年12月5日，邵陽市中心XX通過中國建設銀行轉賬支付了120000元給患者家屬康文化。后邵陽市中心XX要求某保險公司支付保險款未果，故訴至該院。
另查明，在該院受理本案時，某保險公司已賠付邵陽市中心XX2018年度理賠款1388679元。
一審法院認為，本案系財產保險合同糾紛。邵陽市中心XX在某保險公司處購買了醫療責任保險，并繳納了保險費，某保險公司收取了邵陽市中心XX交納的保險費并出具了保險單，雙方已形成保險合同關系。現邵陽市中心XX在保險期間內發生醫療糾紛，其按照合同約定在邵陽市醫療糾紛調解委員會主持下達成了調解協議，某保險公司應當在賠償限額內承擔保險責任。依據邵陽市醫療糾紛調解委員會出具的調解協議書，該賠償款120000元應由某保險公司予以賠付，現該款已由邵陽市中心XX直接付給患者家屬，故某保險公司應立即將該120000元賠償款付給邵陽市中心XX。現某保險公司未按保險合同約定支付保險金，屬違約行為，應按照年利率6%賠償資金占用期間的利息損失，自2018年12月5日算至2019年6月4日的利息為3600元。故邵陽市中心XX要求某保險公司立即支付保險金120000元、賠償利息損失3600元（按年利率6%算至2019年6月4日，順延照計）的訴訟請求，予以支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十條、第二十三條，《中華人民共和國合同法》第一百零七條之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后五日內付給原告邵陽市中心XX保險金120000元，并賠償利息損失3600元（按年利率6%算至2019年6月4日，順延照計）。
本院二審期間，上訴人某保險公司提交一份《邵陽市醫療機構醫療責任保險統保示范項目保險案件賠償處理辦法》，擬證明根據邵陽市衛計委主持訂立的上述相關《框架協議》制定的賠償處理辦法，應由江泰公司向某保險公司申請理賠。被上訴人邵陽市中心XX對上述證據的事實性不持異議，但表示該協議邵陽市中心XX未參與，與本案無關。對某保險公司提交的上述證據的真實性，本院予以認可。根據當事人提交的證據以及陳述，本院對一審法院認定的事實予以確認以外，另查明，邵陽市中心XX與患者發生醫療糾紛進行處理過程中，某保險公司大部分均予參與。
本院認為，本案雙方當事人二審期間爭議焦點為，上訴人某保險公司在履行與被上訴人邵陽市中心XX簽訂的《保險合同》時，是否拖延理賠造成違約，應否承擔違約責任。某保險公司主張本案的理賠應當由江泰公司申請，而江泰公司未及時申請導致無法理賠，故不應承擔違約責任，某保險公司的上述主張所依據的是《邵陽市醫療機構醫療責任保險統保示范項目保險案件賠償處理辦法》，但邵陽市中心XX并未參與上述《辦法》的制定，雙方簽訂的《保險合同》亦無上述約定內容，故某保險公司的該上訴主張，無事實依據，本院不予采信。保險事故發生后，邵陽市中心XX向患者進行了賠償，某保險公司未能依照合同的約定及時向邵陽市中心XX進行理賠，應當承擔違約定責任。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
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審　判　長　　彭莎娜
審　判　員　　劉新軍
審　判　員　　朱一泓
二〇一九年十月二十四日
法官　助理　　肖蓓蕾
代理書記員　　朱文娟