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（2019）云04民終1003號 財產保險合同糾紛 二審 民事 玉溪市中級人民法院 2019-10-18

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：云南省玉溪市高新區。
負責人：李XX，總經理。
委托訴訟代理人：楊X，云南李世敏律師事務所律師。代理權限：特別授權代理。
被上訴人（原審原告）：建水縣曲江回通聯運有限責任公司。住所地：云南省紅河哈尼族彝族自治州建水縣。
法定代表人：王XX，公司董事長。
委托訴訟代理人：張X，云南干城律師事務所律師。代理權限：特別授權代理。
上訴人因與被上訴人建水縣曲江回通聯運有限責任公司（以下簡稱回通公園）財產保險合同糾紛一案，不服云南省玉溪市紅塔區人民法院（2019）云0402民初2013號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月4日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決，依法改判扣減超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療費用標準的費用部分。二、一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：一、本案所涉部分費用從收條上可以明確，都是由周俊所墊付，并不是回通公司墊付，故一審法院應當向周俊查明墊付款項的真實情況，不予審查顯然不恰當。二、雙方之間訂立的機動車綜合商業保險合同《機動車第三者責任保險條款》“責任免除”部分第二十六條第（六）項約定，下列人身傷亡、財產損失和費用，保險人不負責賠償：“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療費用標準的費用部分。”即雙方簽訂的合同已經明確約定責任免除部分，應當對雙方產生拘束力。在保險合同訂立時，保險人已經對免責條款向投保人進行提示和明確說明，且投保人已經在投保單上簽字確認，保險人已經履行了提示義務和明確說明義務。
回通公司答辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求維持原判。
回通公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司履行保險合同并支付回通公司墊付的交通事故賠償款84000元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定案件事實：2018年2月21日，駕駛員周俊駕駛云Ｇ×××**重型半掛牽引車牽引云Ｇ×××**重型倉柵式貨車由富寧縣城區方向駛往廣西那坡縣方向，12時55分許，當車輛行駛至富寧縣板倉鄉板倉中學旁何仁順家門口路段，因未確保安全通行，導致所駕駛車輛右后輪碾壓到行人楊勤，造成楊勤受傷的道路交通事故。富寧縣公安局交通警察大隊作出《道路交通事故認定書〈簡易程序〉》認定周俊承擔此次事故的全部責任。周俊駕駛的云Ｇ×××**重型半掛牽引車、云Ｇ×××**重型倉柵式貨車均系回通公司所有。回通公司的云Ｇ×××**重型半掛牽引車于2017年7月23日向某保險公司購買機動車交通事故責任強制保險（以下簡稱交強險），保險單號為PDXXX01753040000080489，車輛發動機號為H2018300，車架號為LGXXXDY37H8023813，廠牌型號為東風DFXXX50A4半掛牽引車，保險期間自2017年7月24日起至2018年7月23日；2017年7月27日，回通公司又為該車向某保險公司購買了機動車商業保險，保險單號為PDXXX01753040000076261，其中第三者責任保險的保險金額為100萬元，保險期間自2017年7月28日至2018年7月27日。回通公司的云Ｇ×××**重型倉柵式貨車于2017年7月27日向某保險公司購買機動車商業保險，保險單號為PDXXX01753040000076285，其中第三者責任保險的保險金額為20萬元，保險期間自2017年7月28日至2018年7月27日。此次交通事故發生在保險期間，某保險公司應當在交強險、第三者責任險、車損險的責任限額內承擔賠付責任。回通公司在某保險公司進行理賠前共計向楊勤墊付醫療費用84000元，由于某保險公司未依法向楊勤進行賠付，楊勤向云南省富寧縣人民法院提起訴訟，經過法院主持調解，于2019年3月4日作出（2019）云2628民初198號《民事調解書》，雙方達成的調解協議由某保險公司支付楊勤共計342547.02元，其中并不包含回通公司已經墊付的84000元，該金額未在調解書中寫明，但在庭審筆錄中，已就回通公司向楊勤墊付的金額進行了確認，某保險公司應于賠付時一并支付給回通公司，但某保險公司現拒絕支付回通公司已墊付的金額。回通公司與某保險公司經過多次協商，某保險公司均表明僅支付回通公司部分費用。
一審法院認為，結合雙方的訴辯主張及當庭陳述，本案存在以下爭議焦點：一、某保險公司認為建水縣曲江回通聯運有限責任公司不是本案適格回通公司的主張是否成立二、某保險公司認為回通公司訴請的費用應當按保險合同條款的規定扣除部分金額的主張是否成立關于爭議焦點一，某保險公司認為本案涉及的費用是駕駛員周俊墊付的，故建水縣曲江回通聯運有限責任公司不是本案的適格回通公司。而回通公司則認為涉案保險車輛登記證書上載明的所有權人是回通公司，投保的車輛是以回通公司的名義辦理的，涉案車輛的責任人是回通公司，肇事駕駛員周俊與回通公司之間針對涉案車輛存在的內部掛靠關系并不影響本案的審理。從雙方提交的證據來看，雖然本案涉及的款項中有部分金額顯示是肇事駕駛員周俊向傷者墊付的，但涉案車輛是登記在建水縣曲江回通聯運有限責任公司名下，該公司與周俊之間的內部關系不屬本案審查范圍。某保險公司承接涉案車輛的保險業務時，出具的保險單證上記載的被保險人均為建水縣曲江回通聯運有限責任公司。而本案審理的法律關系為財產保險合同糾紛，根據合同的相對性原則，建水縣曲江回通聯運有限責任公司有權作為回通公司提起訴訟。某保險公司認為本案回通公司不適格的抗辯主張不能成立。關于爭議焦點二，某保險公司認為涉案保險合同第二十六條第（六）項已約定過乙類藥、丙類藥及自費藥不屬于理賠范圍，依據保險核賠人員的經驗判斷，某保險公司理賠時通常要從總的醫療費用中扣除10%到15%的金額。而回通公司則認為，涉案保險合同條款是某保險公司自制的，某保險公司并未在回通公司投保時對合同中的免責條款做出說明和解釋，某保險公司依據的免責條款不適用于本案，回通公司訴請的醫療費用金額并未超出保險責任限額，某保險公司要從回通公司訴請的已墊付醫療費中扣除部分金額沒有依據，故要求某保險公司全額賠付。一審法院認為，按照雙方之間訂立的機動車綜合商業保險合同所適用的《機動車第三者責任保險條款》“責任免除”部分第二十六條第（六）項的約定，下列人身傷亡、財產損失和費用，保險人不負責賠償：“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療費用標準的費用部分。”而《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向擔保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”某保險公司主張其已向投保人履行了說明告知免責條款的義務，但回通公司否認某保險公司履行過告知義務。本案中回通公司提交的機動車商業保險保險單（正本）“特別約定”一欄內，雖然載有“保險人已將本保險對應保險條款送達本人，并將條款全部內容及其含義向本人詳細說明，尤其對免責及雙方權利義務作了特別說明，本人已清楚”的文字內容，但此部分內容系打印在某保險公司向回通公司出具的保單中的機打文字，并沒有投保人對此內容的簽章認可。某保險公司作為主張訴爭事實存在的一方當事人并未提供相關證據證明其主張，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，某保險公司應對此承擔舉證不能的不利后果。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，某保險公司作為扣款依據的保險免責條款對回通公司不產生效力，故某保險公司認為回通公司訴請的費用中應扣除部分金額的主張不能成立。綜上所述，回通公司訴請的保險理賠款金額并未超出涉案保險合同約定的保險責任限額，回通公司的訴訟請求有事實依據，且符合法律規定，一審法院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款及《中華人民共和國保險法》第五條、第十七條、第二十三條之規定，判決：“由被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠付原告建水縣曲江回通聯運有限責任公司已墊付給傷者的醫療費用84000元。”
二審中，雙方均未提交新證據。經審查一審法院認定案件事實雙方均無異議，故對一審認定案件事實，本院予以確認。
二審中，為查明案件事實，本院依法向本案事故車輛駕駛員周俊進行了調查并制作了調查筆錄，經調查，周俊表示：其墊付傷者楊勤的款項均是回通公司打給其，再由其轉付給楊勤的，錢本是回通公司的，其對回通公司在本案向某保險公司主張返還墊付款無異議。經質證，某保險公司、回通公司對周俊的陳述均無異議，故對周俊的陳述，本院予以確認。
本院認為，現本案事故車輛駕駛員周俊已到庭對由回通公司在本案主張墊付費用進行了說明，因此根據雙方二審訴、辯主張，本案二審爭議焦點應為：某保險公司要求扣減超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療費用標準的費用部分的主張是否成立
針對爭議，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向擔保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”本案中，在案的兩份《機動商業保險保險單》上雖然載有免責事項的提示、告知內容，但該兩份《機動商業保險保險單》上并無回通公司的簽章，現某保險公司無其他證據證明已經就《機動車第三者責任保險條款》“責任免除”部分第二十六條第（六）項約定的免責條款向回通公司履行了明確說明義務，一審認定該免責條款不產生法律效力并無不當，本院予以維持；另，某保險公司也未能舉證證明回通公司所墊付的費用中，超過《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療費用標準的部分為多少，其扣減主張無事實依據。綜上所述，某保險公司的上訴請求，不能成立，應予駁回。一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1971元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李建國
審判員　　荊　燕
審判員　　段　娟
二〇一九年十月十八日
書記員　　劉　騏