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（2019）陜08民終4490號 合同糾紛 二審 民事 榆林市中級人民法院 2019-11-27

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地：北京市延慶區****。
法定代表人：黃X，系該公司董事長。
委托訴訟代理人：李XX，河南康益律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族，陜西省綏德縣名州鎮人，居民。
委托訴訟代理人：郝XX，男，漢族，陜西省綏德縣XX橋村村民，系劉XX之夫。
上訴人因與被上訴人劉XX保險合同糾紛一案，不服陜西省綏德縣人民法院（2019）陜0826民初1035號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年11月5日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
甲保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，改判上訴人不承擔給付責任；2、由被上訴人承擔一、二審訴訟費。事實和理由：本案中被上訴人未履行如實告知義務，投保時明知在其患有不能投保的疾病，故意隱瞞購買保險，主觀惡意明顯。被上訴人投保前一年內健康檢查異常，患有腎囊腫，故意隱瞞患病情況，未履行如實告知義務，依據保險法第十六條第二款規定，上訴人于2019年4月28日向被上訴人依法送達《解除保險合同通知書》和《理賠決定通知書》，雙方的保險合同已經依法解除。二、本案中，被上訴人是通過網絡購買的該險種，投保時上訴人對不能投保的疾病已經明確告知，該保單是以投保人同意點選“我已閱讀并同意《保險條款》、《投保須知》、《服務協議》、《健康與職業告知》”為前提，投保人點選后視為投保人已經閱讀和同意上述條款和內容，其中《健康與職業告知》中投保人需確認被保險人沒有以下情況：第3項“過去一年內健康體檢結果異常”；第4項“囊腫、先天性疾病”。本案中，投保人和被保險人均為被上訴人，被上訴人明知自己投保前一年內健康檢查異常，患有腎囊腫。三、該保險條款第8條約定，本保險適用醫療費用補償原則。若保險事故發生時，被保險人通過其他途徑獲得相關醫療費用補償的，保險人僅按照本保險合同約定補償剩余部分。本案中，被保險人醫療費總額為94811.77元，已在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷52404.91元，即便判決上訴人承擔責任，也應當依法扣除已經報銷部分。
劉XX辯稱，一、雙方合同從2018年9月4日簽訂時，到2019年4月28日保險人單方終止合同時，這期間被上訴人從沒有發現自己有不能投保險的任何疾病，上訴人也從未做過任何審核工作，直到2019年4月19日被上訴人已經發生了保險事故后，上訴人才來審核，且是被上訴人主動出示的體檢報告。假如上訴人在投保時進行了審核，那么就不會產生爭議，應當依法推定為上訴人默認了合同效力。二、雙方簽訂保險合同采用的是網絡營銷模式，根本盡不到重要事項明確告知義務，被保險人的體檢報告中顯示的“右腎囊腫并囊壁鈣化”描述為多數為先天性的，對人體健康沒有多大影響，不會癌變，可以工作、運動、生活上沒什么影響。三、上訴人未經被上訴人同意，作出的解除合同和不予理賠的決定，明顯違反保險法第二十三條規定。四、雙方簽訂合同時，保險單中明確寫著“醫院范圍內，社保目錄內外的合理且必要的醫療費100%”這句話已經確定了該合同保險人的責任范圍。本保險的保險費與城鎮醫療保險費是各自獨立由被保險人交付，是被保險人投保的不同險種，二者沒有必然聯系。保險人也從未明確告知被保人發生事故后必須扣除任何報銷的行為，根據保險法第十七條規定，未作明確說明的條款不產生法律效力。
劉XX向一審法院起訴請求：1、判令被告賠償原告劉XX醫療費94811.77元及后續治療費30000元，共計124811.77元。
一審法院查明事實：2018年9月4日，原告劉XX在其手機水滴籌上捐款時彈出一款被告公司在網上設置的水滴保險信息，就以其為被保險人投保了一份住院綜合醫療保險。合同約定，保險期限一年，即2018年9月4日至2019年9月3日；年度總保險金額為6000000元，一般醫療保險金和惡性腫瘤醫療保險金3000000元，惡性腫瘤超額醫療保險金3000000元；賠付比例：醫院范圍內，社保目錄內外的合理且必要的醫療費用100%；每月保費95元等條款。后原告按月向被告繳納保費。2018年10月24日原告因身體不適到榆林市第一醫院檢查，10月25日檢查結論為：“(宮腔)子宮內膜非典型增生并癌變”。2018年10月29日原告住入西安交通大學第一附屬醫院治療10天，診斷為：子宮內膜癌，進行了手術切除治療，支付醫療費49091.5元，該醫療費原告在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷29035.15元。2018年11月29日原告第二次住入西安交通大學第一附屬醫院進行術后化療治療，住院4天，支付醫療費12204.66元，該醫療費原告在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷6722.46元。2018年12月24日又在西安交通大學第一附屬醫院進行術后住院化療，住院3天，支付醫療費9247.76元，該醫療費原告在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷4865.3元。2019年1月21日第四次到西安交通大學第一附屬醫院進行術后化療治療，住院3天，支付醫療費8747.54元，該醫療費原告在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷660.73元。期間，原告于2019年1月2日在綏德縣醫院住院治療5天，診斷為：1、不全性腸梗阻；2、子宮內膜癌術后化療后；3、肝血管瘤，住院治療6天，支付醫療費3417.45元，該醫療費原告在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷2324.94元。2019年1月24日原告在綏德縣醫院住院治療9天，診斷為：1、不全性腸梗阻；2、子宮內膜癌術后化療后，支付醫療費6606.08元，該醫療費原告在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷4715.89元。2019年3月26日原告又在綏德縣醫院住院治療6天，診斷為：1、不全性腸梗阻；2、子宮內膜癌術后化療后。支付醫療費5496.71元，該醫療費原告在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷4080.44元。以上原告共計支付醫療費94811.77元，在綏德縣醫療保險基金管理中心報銷52404.91元，剩余42406.86元。后原告向被告申請理賠時，被告于2019年4月28日以被保險人劉XX投保前一年內健康檢查異常和腎囊腫，投保人未履行如實告知義務，拒絕賠償，并作出書面解除保險合同通知。另查明，2018年7月31日原告進行體檢時，檢查為1、右腎囊腫并囊壁鈣化；2、體重指數偏高。
一審法院認為，原告在被告公司投保后，即形成保險合同關系，雙方均應按合同約定履行。原告劉XX在保險期間，診斷為：子宮內膜癌，進行了手術切除治療，先后七次住院治療，支付醫療費94811.77元，并未超出保險限額，被告應予以賠償。原告的該訴訟請求成立，本院予以支持。對于原告請求被告賠償后續治療費30000元問題，原告沒有提供其后續治療及費用的相關證據，對原告的該訴訟請求本院不予支持，予以駁回。被告以原告在投保時同意并點選：我已閱讀并同意《保險條款》《投保須知》《服務協議》《健康與職業告知》為前提，點選后視為投保人已閱讀和同意上述條款和內容。而原告在投保前一年內健康檢查異常，患有腎囊腫，原告在投保時故意隱瞞患病情況，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同，不承擔給付保險金的責任，并將退還上述保險合同未滿期凈保費，請求法院駁回原告的訴訟請求的抗辯理由不能成立，本院不予采納。因為原告在網上點選投保人已閱讀和同意上述條款和內容，只是被告在網上設定投保人投保時的投保流程而已，僅是對免責條款有提示，不足證明被告盡到《保險法》規定的要求對免責條款明確告知說明義務，況且原告雖然投保前患有的“右腎囊腫”，但沒有進行治療，原告請求被告賠償的是治療“子宮內膜癌”相關費用。被告以《保險條款》第九條第5項賠付比例的約定，被保險人使用了社保、公費醫療或其他商業保險的，賠付比例為100%，未使用的，賠付比例為60%的抗辯理由也不能成立，本院不予采納，雖然原告的部分醫療費通過城鎮醫保予以報銷，但其屬原告投保的不同險種，城鎮醫保報銷的醫療費不屬于被告免除賠償的范圍。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》六十四條規定，判決:一、被告甲保險公司在本判決生效后五日內賠償原告劉XX保險金94811.77元。二、駁回原告劉XX的其他訴訟請求。案件受理費1400元，由原告負擔200元，被告負擔1200元。
二審期間雙方當事人均未提交新證據。
本院二審經審理查明事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，本案爭議的焦點為：上訴人是否對免責條款盡到了明確說明義務，是否應當承擔賠償責任。上訴人上訴稱被上訴人在投保前未告知患有不能投保疾病的情況，故不應承擔賠償責任。但上訴人未能提交有效證據證明其按照《保險法》規定的要求對免責條款履行了明確告知說明義務，況且被上訴人請求上訴人賠償的是治療“子宮內膜癌”相關費用，并非“右腎囊腫”的治療費用。關于上訴人所稱賠償社保未報銷部分醫療費的問題。雖然被上訴人的部分醫療費通過城鎮醫保予以報銷，但其屬被上訴人投保的不同險種，城鎮醫保報銷的醫療費不屬于上訴人免除賠償的范圍，故上訴人的該上訴理由亦不能成立。
綜上，甲保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2800元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李文龍
審判員　　賀金麗
審判員　　李佳悅
二〇一九年十一月二十七日
書記員　　折秀秀