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（2015）陸民初字第819號 合同糾紛 一審 民事 陸良縣人民法院 2015-07-07

原告梁XX，男，漢族，陸良縣人，高中文化，住陸良縣，現住陸良縣。
委托代理人徐林崗，云南同樂律師事務所律師。（特別授權代理）
被告某保險公司，組織機構代碼68859937-2，住所地：陸良縣。
負責人蘇保宏，系該支公司總經理。（未出庭）
委托代理人魏宇佳，云南譽錦律師事務所律師。（特別授權代理）
委托代理人袁瑞，系該支公司員工。（特別授權代理）
原告梁XX訴被告保險合同糾紛一案，本院于2015年4月27日受理后，依法適用簡易程序由代理審判員趙麗娟獨任審判，于同年5月25日公開開庭進行了審理，原告梁XX及其委托代理人徐林崗、被告某保險公司的委托代理人魏宇佳、袁瑞到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告梁XX訴稱：原告所有的云Ｄ×××××寶馬轎車于2014年2月14日向被告投保機動車責任強制保險、第三者責任保險、不計免賠率特約，保險期間自2014年2月15日零時至2015年2月14日二十四時止。2014年10月19日14時許，原告的妻子梁俊潔駕駛云Ｄ×××××號車行至陸良縣附近路段右轉彎時，與母紅學駕駛的云Ｄ×××××號二輪摩托車（載其妻楊美瓊）相撞，造成母紅學、楊美瓊受傷，兩車不同程度受損的交通事故，經交警認定梁俊潔承擔事故全部責任。事發后，原告為母紅學、楊美瓊支付醫療費90762.43元，鑒定費1020元，支付云Ｄ×××××號車修理費3300元，云Ｄ×××××號摩托車修理費900元。隨后，原告向被告保險公司申請理賠，保險公司要扣減醫療費用2萬多元。綜上，原告的車輛在保險期間發生交通事故，已經賠償完畢，保險公司應當依法履行保險合同約定的義務，對原告造成他人的損失在保險范圍內承擔賠償責任，保險公司對原告支付的醫療費進行扣減極為不公平，沒有法律依據。為維護原告的合法權益，特提起訴訟，請求法院裁判被告按照保險合同約定賠償原告事故損失共計95982.43元，其中醫療費90762.43元，車輛修理費4200元、鑒定費1020元，并由被告承擔本案訴訟費。
被告某保險公司辯稱，雙方確實存在保險合同關系，針對原告的訴訟請求，被告愿意在合法、合理的范圍內進行賠償，但合法、合理的認定需要根據原告的舉證情況再作說明。
原告梁XX為支持其訴訟請求，提交了以下證據：
1、原告的身份證復印件一份，用于證明原告的訴訟主體資格；
2、機動車行駛證復印件一份，用于證明云Ｄ×××××號車系原告所有；
3、機動車保險單（抄本）及保險證各一份，用于證明原告在被告保險公司投保的險種及保險期間；
4、道路交通事故認定書一份，用于證明云Ｄ×××××號車發生交通事故造成第三方受傷及財產損失的情況，并經交警認定由梁俊潔承擔事故全部責任；
5、機動車駕駛證復印件一份，用于證明梁俊潔具有相應駕駛資質；
6、交通事故處理協議書，母紅學及楊美瓊的身份證復印件，母紅學的醫療費發票（七張），楊美瓊的醫療費發票（十八張）及用藥清單、醫療診斷證明、出院通知書、住院病歷各一份，用于證明兩名受害人開支的醫療費及原告墊付費用的情況；
7、修理費發票兩張，用于證明云Ｄ×××××號車開支修理費3300元，云Ｄ×××××號車開支修理費900元；
8、曲靖明鑒司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書一份、鑒定費發票一張，用于證明受害人楊美瓊的傷殘情況及開支鑒定費1020元；
9、（2015）陸民初字第522號民事判決書一份，用于證明受害人楊美瓊的相關損失費用已向法院起訴，且判決中確認了楊美瓊的醫療費89604.07元已由梁XX墊付。
經質證，被告某保險公司的委托代理人發表質證意見為：對原告提交的證據1-5、7沒有異議；對證據6中的賠償協議不予認可，根據保險條款第27條第三款規定，未經保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任，對證據6中的身份證明無異議，對其中醫療費發票的真實性無異議，但根據保險條款第27條第二款規定，保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，核定后只應賠償61747.05元，對診斷證明和病歷無異議；對證據8無異議，但其中的鑒定費不在保險公司賠償范圍；證據9、民事判決書認定梁XX支付了傷者醫療費的數額，但保險公司對醫療費賠付時應當根據保險條款第27條第二款之規定核定，扣除國家基本醫療保險中不予賠償的部分。
本院認證認為，原告梁XX提交的證據1-5、7及證據8中的司法鑒定意見書經被告某保險公司質證無異議，且符合證據的客觀性、關聯性、合法性，對其證明效力予以確認；證據9、該民事判決書現已生效，與證據6與相互印證，能夠證實原告梁XX為交通事故處理中的兩名傷者墊付醫療費共計90762.43元，對此予以確認；證據8中的鑒定費發票客觀合法，對其證明效力予以確認。
被告某保險公司針對其答辯主張，提交了以下證據：
1、機動車輛保險條款一份，用于證明被告質證提到的保險條款第27條第二、三款的約定；
2、機動車輛保險人員傷亡醫療費用審核清單一份，用于證明經保險公司核定，只應賠償傷者醫療費61747.05元。
經質證，原告梁XX委托代理人發表質證意見為：證據1屬于格式條款，依法應屬無效；對證據2的證據三性不予認可，是保險公司單方核定的，為保險公司單方行為，不能以此免除保險公司的責任。
本院認證認為，被告某保險公司提交的證據1系保險公司提供的格式條款，條款對投保人與保險公司的權利義務作出了約定，其中第27條第二、三款的規定，免除了格式條款提供方即保險公司的賠償責任、加重了投保人義務，且在訂立保險合同時保險公司并未向投保人作出相應提示或明確說明，故該保險條款對投保人不產生效力；證據2系被告保險公司單方對傷者醫療費用作出的審核，未經相對方簽字確認，對其證明效力不予確認。
經過庭審舉證和質證、認證，本院確認如下法律事實：
原告梁XX系云Ｄ×××××號小型轎車的登記車主，該車在被告某保險公司投保了交強險、商業三者險（保險金額為50萬元）、機動車損失險（保險金額為25萬元）及不計免賠率特約，保險期間自2014年2月15日零時起至2015年2月14日二十四時止。2014年10月19日14時00分許，原告之妻梁俊潔駕駛云Ｄ×××××號小型轎車在陸良縣附近路段右轉彎時與母紅學所駕的云Ｄ×××××號普通二輪摩托車（載其妻楊美瓊）相撞，造成母紅學及楊美瓊受傷、兩車不同程度受損的道路交通事故。事故經陸良縣公安局交警大隊作出的第5300號道路交通事故認定書認定，梁俊潔承擔事故的全部責任，母紅學、楊美瓊均不承擔事故責任。事故發生后，原告梁XX與傷者達成交通事故處理協議書，約定“乙方在醫院的所有就醫費用由甲方承擔，……乙方在治療完畢出院后必須將所有的醫療費用單據、病案材料等全部交付給原告方，……在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。”后傷者楊美瓊被送至曲靖市第一人民醫院住院治療25天，原告為其墊付醫療費89604.07元（已經另案生效判決書確認）和鑒定費1020元，同時，原告為傷者母紅學墊付醫療費1158.36元，并開支云Ｄ×××××號摩托車修理費900元及云Ｄ×××××號小型轎車修理費3300元。隨后，原告向被告某保險公司申請理賠，被告保險公司要求對原告墊付的醫療費進行扣減，雙方協商未果，原告梁XX遂于2015年4月27日向本院提起訴訟，要求裁判由被告某保險公司按保險合同約定賠償原告為傷者墊付的醫療費、鑒定費及開支的修理費合計95982.43元，并由被告承擔本案訴訟費。
另查明，梁俊潔持有有效起始日期為2012年3月16日，有效期限6年，準駕車型C1的機動車駕駛證。本案交通事故中的傷者楊美瓊以機動車交通事故責任糾紛為由提起訴訟，本院于2015年5月12日作出了（2015）陸民初字第522號民事判決書，該判決書現已生效。
本院認為，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”第六十五條第三款“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。”本案中，原告梁XX為其云Ｄ×××××號小型轎車向被告某保險公司投保并按約交付了相應保險費，故被告某保險公司應按保險合同約定的時間開始承擔保險責任。因云Ｄ×××××號小型轎車在被告保險公司投保了交強險和商業三者險（保險金額為50萬元）、機動車損失險（保險金額為25萬元）及三者險不計免賠率特約，本案交通事故發生在保險期間內，事故認定由云Ｄ×××××號小型轎車一方承擔事故全部責任，且被保險人梁XX亦實際為事故中傷者墊付了各項費用，生效法律文書中對此作出了確認和扣減，故保險人某保險公司應當在保險責任限額范圍內為被保險人墊付的各項費用進行理賠。根據《保險法》第六十六條“責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，除合同另有約定外，由保險人承擔。”原告梁XX為傷者開支的鑒定費1020元系為確定此次交通事故性質和損失程度所進行的必要鑒定和開支的合理費用，應由被告保險公司在保險限額內賠付。根據《保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”被告某保險公司質證依據的保險條款系保險公司提供的格式條款，其中第27條第二、三款的規定免除了格式條款提供方即保險公司的賠償責任、加重了投保人義務，且在訂立保險合同時保險公司并未向投保人作出提示或明確說明，故該保險條款對投保人不產生效力，本院不予支持。
綜上，依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、第六十五條第三款及第六十六條之規定，判決如下：
一、由被告某保險公司在交強險財產損失賠償限額項下理賠原告梁XX為傷者墊付的云Ｄ×××××號摩托車修理費900元。
二、由被告某保險公司在商業三者險限額內理賠原告梁XX為傷者墊付的醫療費90762.43元及鑒定費1020元，合計91782.43元。
三、由被告某保險公司在機動車損失保險限額內理賠原告梁XX云Ｄ×××××號小型轎車的修理費3300元。
案件受理費2050元，減半收取1025元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于云南省曲靖市中級人民法院。
本判決發生法律效力后，若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在本判決規定履行期限屆滿后二年期限內向本院申請執行。
代理審判員　　趙麗娟
二〇一五年七月七日
書　記　員　　秦　文