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（2018）贛0192民初1757號 人身保險合同糾紛 一審 民事 南昌經濟技術開發區人民法院 2019-01-24

原告：南昌市豪呂實業有限公司，住所地：江西省南昌市桑海經濟技術開發區，統一社會信用代碼：91360108669778XXXX。
法定代表人：趙XX，該公司執行董事。
委托訴訟代理人：季XX，江西洪城律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地：江西省新余市**，統一社會信用代碼：91360500859875XXXX。
負責人：金XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：余XX、吳XX，江西錦成律師事務所律師。
原告南昌市豪呂實業有限公司（以下簡稱豪呂公司）與被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，本院2018年11月20日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告豪呂公司的委托訴訟代理人季XX，被告某保險公司的委托訴訟代理人余XX、吳XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告豪呂公司向本院提出訴訟請求：1.判決被告某保險公司賠付49990元整；2.案件受理費由被告承擔。事實與理由：2018年2月27日，原告在被告處投保了雇主責任險。保險期間12個月，自2018年2月27日零時起至2019年2月26日二十四時止，每人傷亡責任限額為700000元等。依據被告制作并提供給原告的保險計劃書的約定，在保險期間內，被保險人在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或與業務有關的國家規定的職業病，所致傷殘或死亡，對被保險人依據勞動合同和中華人民共和國法律法規（不包括港澳臺地區法律），須承擔的醫藥費及經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。2018年6月17日17時30分左右，原告的員工被保險人周蘭平在車間工作時，突感頭暈隨后暈倒車間。之后，原告立即送周蘭平去醫院救治，共花費醫療費48090元，并支付誤工費1900元。經江西省職業病防治研究院診斷：周蘭平系職業性重癥中暑（熱衰竭型）。南昌市人力資源和社會保障局依法認定周蘭平為工傷。原告依法向被告要求理賠，支付醫療費等，但被告拒絕理賠。原告認為，被告拒絕理賠，不符合本案約定，更無法律依據。為了維護原告的合法權益，特依法起訴，請依法判處。
被告某保險公司辯稱，第一、本案系雇主責任險合同糾紛，根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款規定，責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。而現有證據并不能證明原告作為被保險人已向第三者周蘭平進行了實際賠付，其向被告索賠保險金的條件不成就，應駁回其訴請；第二、案涉《雇主責任保險（2015版）投保單》“投保人聲明”欄記載：“保險人已向本人提供并詳細介紹了中國人民財產保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版），并對其中免除保險人責任的條款，以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據，自愿投保本保險”。上述“投保人聲明”有原告的蓋章確認。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條的規定，投保人在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了明確的說明義務。因此，案涉保險免責條款對雙方當事人均具有約束力；第三、南昌市人力資源和社會保障局作出的《工傷認定決定書》記載：“……，周蘭平經江西職業病防治研究院診斷為：職業性重癥中暑（熱衰竭型）。經調查核實，周蘭平在工作中不慎暈倒，經江西省職業病防治研究院診斷為職業病，按《工傷保險條例》第十四條第（四）項規定，系因工受傷，現予認定工傷”。結合案涉《中國人民財產保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015年版）》第五條第（七）項約定：“下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：……（七）雇員因疾?。ò殬I?。?、分娩、流產以及因上述原因接受醫療救治的，但屬于本條款第三條第（六）項約定的不在此限”。而本案雇員周蘭平因職業病接受醫療救治所產生的損失、費用和責任不屬于雇主責任險的理賠范圍，被告依約不承擔保險賠償責任。上述保險條款第三條明確將“保險責任限定為“被保險人的雇員因從事保險單載明的業務工作而遭受意外”，本案周蘭平中暑并非意外事故。本案原告的雇員周蘭平職業性重癥中暑為工傷，雖屬于雇主責任，但不屬于商業保險雇主責任險的保險責任范圍。另原告提供的周蘭平2018年9月6日二張門診費發票總金額是253.68元，該費用不是周蘭平中暑期間的醫療費用，被告不予認可。同時根據責任保險條款特別約定，每次事故每人醫療費免賠50元。綜上，懇請法院依法駁回原告的全部訴訟請求。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證，對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：
2018年1月，原告豪呂公司因經營需要有投保雇主責任險的意向，經善康禾諾保險經紀有限公司江西分公司負責人黃馮華居中聯系，確定被告某保險公司為投保保險人。黃馮華向原告豪呂公司提供了中國人保財產保險股份有限公司保險計劃書。原告豪呂公司遂決定向被告某保險公司投保雇主責任險。該保險計劃書約定依照法律企業應當承擔的工傷責任都屬于保險范圍，即在保險期間內，被保險人在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或患與業務有關的國家規定的職業性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規（不包括港澳臺地區法律），須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。
2018年2月26日，原告豪呂公司向被告某保險公司投保雇主責任險，交納保險費194037元。當天，被告出具了保險單，該保險單主要內容：保險人按照《中國人民財產保險股份有限公司雇主責任保險（2015版）》的約定承擔保險責任，每人傷亡責任限額700000元，每人醫療費用責任限額50000元，每次事故每人醫療費免賠50元，誤工津貼100元/天，每次最多賠付90天，每次免賠3天?！吨袊嗣褙敭a保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015年版）》第五條第（七）項約定：“下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：……（七）雇員因疾?。ò殬I?。⒎置?、流產以及因上述原因接受醫療救治的，但屬于本條款第三條第（六）項約定的不在此限”。保險期間自2018年2月27日零時起至2018年2月26日二十四時止。2018年3月22日被告向原告出具的《非車險全打保單批單》，顯示承保人數由80人增加至180人，案外人周蘭平系原告豪呂公司員工，屬于原告豪呂公司投保雇主責任險承保人員。該保險單載明業務來源：經紀業務。
2018年6月17日17時30分左右，原告豪呂公司的員工周蘭平在車間工作時，突感頭暈隨后暈倒。之后，周蘭平被立即送往解放軍94醫院進行住院治療19天，原告墊付了周蘭平住院醫療費47836.5元。經江西省職業病防治研究院診斷：周蘭平系職業性重癥中暑（熱衰竭型）。2018年10月10日，南昌市人力資源和社會保障局依法認定周蘭平為工傷。
本院認為，本案所涉保險合同系經紀保險合同。保險計劃書可視為保險人的要約。原告豪呂公司作為投保人和受益人與被告某保險公司訂立的保險合同合法有效。案外人周蘭平系原告員工且被列入被告投保人員清單，屬于保險責任對象。原告的員工周蘭平因工受傷，已認定為工傷，本次事故發生在保險期間。雙方當事人爭議的焦點在于原告因周蘭平因職業性重癥中暑（熱衰竭型）而墊付的醫療費、誤工費是否屬于訟爭雇主責任險的理賠范圍原告認為，根據被告出具的保險計劃書的約定，患與業務有關的國家規定的職業性疾病，屬于被告的保險責任，而被告辯稱，保險計劃書并不屬于保險合同的組成部分，按照《中國人民財產保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015年版）》第五條第（七）項約定：“下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：……（七）雇員因疾病（包括職業?。⒎置洹⒘鳟a以及因上述原因接受醫療救治的，但屬于本條款第三條第（六）項約定的不在此限”，被告不負保險責任。本院認為，上述保險條款雖然約定雇員因疾病（包括職業病）接受醫療救治造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。但上述條款的內容屬于免除保險人責任的條款，應當審查保險人是否已向投保人履行了明確的說明義務。雖然被告辯稱，原告已對《雇主責任保險（2015版）投保單》“投保人聲明”欄記載的內容蓋章確認，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條的規定，應當認定被告履行了明確的說明義務。本院認為，上述投保單“投保人聲明”欄記載的內容確實加蓋了原告的印章，但何時加蓋的印章，是被告出具保險單之前還是之后，并不明確由于訟爭保險業務來源于經紀業務，通過經紀人居間完成，可以推定在被告出具保險單之前，被告并未就“投保人聲明”欄記載的內容直接向原告履行明確的說明義務，加之，被告并未提供證據證實已將訟爭保險條款有效送達原告。因此，并不能認定被告就上述免責條款內容已向原告履行了明確的說明義務，上述免責條款對原告并不產生約束力。綜上，本院認定原告因周蘭平因職業性重癥中暑（熱衰竭型）而墊付的醫療費、誤工費屬于訟爭雇主責任險的理賠范圍。原告未提供給付周蘭平誤工費的相關證據，屬于原告舉證不能。根據保險合同的約定，每次事故每人醫療費免賠50元。因而，原告墊付周蘭平醫療費47836.5元，扣除免賠部分，被告尚應賠付原告47786.5元。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第六十五條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠付原告南昌市豪呂實業有限公司47786.5元；
二、駁回原告南昌市豪呂實業有限公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費人民幣1050元，減半收取525元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提交副本，上訴于江西省南昌市中級人民法院。
審判員　　沈張茂
二〇一九年一月二十四日
書記員　　何婷琴