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（2019）晉08民終823號 人身保險合同糾紛 二審 民事 運城市中級人民法院 2019-07-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：河南省三門峽市。
負責人：韓XX，總經理。
委托訴訟代理人：楊X甲，河南宇萃律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，男，漢族，臨猗縣卓里工貿區東將軍屯村**居民，現住臨猗縣（菜市口）。
委托訴訟代理人：賈X，山西正豪律師事務所律師。
委托訴訟代理人：楊X乙，山西正豪律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人劉XX人身保險合同糾紛一案，不服山西省臨猗縣人民法院（2018）晉0821民初2727號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月11日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：依法改判上訴人承擔13.8萬元的保險金，異議金額72000元。事實及理由：一審判決認定事實不清，適用法律不準確，應予改判。被上訴人在交通事故所造成的傷殘應該按照《人身損傷致殘程度分級》標準所做出的傷殘等級進行評估，我公司根據《中國人民財產保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》第2.2.2條殘疾保險責任、第7條合法性保證條款規定，根據原告以《人身損傷致殘程度分級》標準所作出的傷殘等級鑒定結果，按照《評定標準及代碼》所對應傷殘等級的給付比例乘以本合同上所載的該項意外傷害對應責任的保險金額給付殘疾保險金，我公司應支付原告傷殘保險金108000元，支付原告意外醫療費用補償保險金30000元，合計138000元。綜上所述，一審判決認定事實不清，適用法律不準確，依法應予改判。請二審法院查明事實，依法作出公正判決。
劉XX辯稱，原審判決依據的是上訴人的保險條款進行判決的，醫療費也是依據條款進行判決的。綜上，請求駁回上訴，維持原判。
劉XX向一審法院起訴請求：一、依法判令被告立即支付原告意外醫療費用補償保險金30000元及意外傷殘保險金180000元；二、訴訟費由被告承擔。
一審法院認定的事實：2017年5月21日投保人臨猗縣達通順車輛服務有限公司為晉ＭXXXXX號重型倉式營運貨車在被告人保三門峽分公司投保駕駛人員意外傷害保險，被告人保三門峽分公司向其出具了《中國人民財產保險股份有限公司駕乘人員意外傷害保險》保險單，該保險合同載明：投保人為臨猗縣達通順車輛服務有限公司；機動車號牌號碼：晉ＭXXXXX；保險期間：2017年5月21日0時至2018年5月20日24時止；保險費合計900元；保險項目：駕駛或乘坐營運貨車意外傷害身故、殘疾，給付每人保險金額人民幣300000元，適用《中國人民財產保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》；意外醫療費用補償，給付每人保險金額30000元，適用《中國人民財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險（B款）條款》；被保險人為本保險單所載機動車號牌號碼對應車輛的駕駛人員及乘客。《中國人民財產保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》第2.2.2條殘疾保險責任條款載明：“被保險人自該意外傷害發生之日起180日內，因該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準及代碼》所對應傷殘等級的給付比例乘以本合同上所載的該項意外傷害對應責任的保險金額給付殘疾保險金。……”。《中國人民財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險（B款）條款》第2.1（3）條載明：“保險人所負給付意外醫療保險金的責任以本附加保險合同項下的保險金額為限，……”。
同時查明：2017年7月5日23時40分許，原告劉XX駕駛晉ＭXXXXX號貨運車輛行駛至隨岳高速公路隨岳向171KM+600M處，車輛尾隨撞上前方由陳詩旭駕駛的車牌號為鄂ＤXXXXX號的中型自卸貨車的尾部，發生交通事故，造成原告劉XX、鄂ＤXXXXX號車輛駕駛人陳詩旭、乘坐人陳江波三人受傷，兩車不同程度受損，兩車所載貨物及交通設施受損的道路交通事故，經湖北省公安廳高速公路警察總隊三支隊京山大隊作出交通事故認定書，認定劉XX負事故的主要責任，陳詩旭負事故的次要責任。該事故發生在保險期間內。原告劉XX受傷后經京山縣人民醫院、武漢市第三醫院、山西省運城市中心醫院等醫院搶救治療，共計支出醫療費377505.38元。該交通事故造成的人身及財產損害賠償已另案處理，該案中，原告的傷情經臨猗縣司法鑒定中心根據《人身損傷致殘程度分級》標準鑒定為：劉XX全身多處燒傷構成八級傷殘，腹部損傷、腹壁疝形成、右下肢損傷分別構成十級傷殘。本案審理中，根據原告的申請，經運城市中級人民法院委托臨猗縣司法鑒定中心依據雙方簽訂的保險合同約定的《人身保險傷殘評定標準》，對原告所受損傷進行了鑒定，鑒定結果為：劉XX的Ⅲ度以上燒傷構成五級傷殘，原告支出鑒定費1500元。
上述事實有湖北省公安廳高速公路警察總隊三支隊京山大隊交通事故認定書、中國人民財產保險股份有限公司駕乘人員意外傷害保險單、《中國人民財產保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》、《中國人民財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險（B款）條款》、《人身保險傷殘評定標準》各一份、原告劉XX的駕駛證及道路貨物運輸駕駛資格證各一份、京山縣人民醫院、武漢市第三醫院、山西省運城市中心醫院的醫療費票據及病歷、臨猗縣司法鑒定中心（2018）臨鑒字第499號司法鑒定意見書一份、鑒定費票據一份，在卷佐證。
一審法院認為,臨猗縣達通順車輛服務有限公司作為投保人，為晉ＭXXXXX號重型倉式營運貨車在被告人保三門峽分公司投保駕駛人員意外傷害保險，被保險人為本保險單所載機動車號牌號碼對應車輛的駕駛人員及乘客，被告人保三門峽分公司向其出具了保險單，上述合同符合相關法律規定，應確認為有效合同。依據該合同約定，原告劉XX作為晉ＭXXXXX號營運貨車的駕駛員，在運輸途中發生意外傷害，且在合同約定的保險期間，原告即成為該合同約定的被保險人，有權根據該合同約定獲得被告支付的意外傷害殘疾保險金和意外醫療費用補償保險金。對于原告的意外傷害殘疾保險金，根據合同約定，原告所受損傷經司法鑒定中心確定為5級傷殘，對應的給付比例為60%，應按該項保險金額300000元的60%計算，即180000元；原告的意外醫療費用補償保險金，因原告的醫療費已超過30000元，根據該合同約定應按最高限額30000元計算。綜上，被告應支付原告意外傷害殘疾保險金180000元及意外醫療費用補償保險金30000元，合計210000元。至于被告主張根據原告以《人身損傷致殘程度分級》標準所作出的傷殘等級，按照《評定標準及代碼》所對應傷殘等級的給付比例乘以本合同上所載的該項意外傷害對應責任的保險金額給付殘疾保險金計算，應支付原告傷殘保險金108000元，沒有事實和法律根據，且與保險合同約定相違背，不予采信。依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十四條之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后十日內支付原告劉XX保險金人民幣210000元。案件受理費2225元，鑒定費1500元，合計3725元由被告某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院對原審查明的事實予以確認。
本院認為，當事人爭議的焦點為：被上訴人的意外傷害殘疾保險金應如何計算。上訴人對本案交通事故中被上訴人所受傷殘等級沒有異議，根據雙方簽訂的《駕乘人員意外傷害保險合同》約定，每名駕駛（乘）員的意外傷害身故、殘疾保險金額為300000元，被上訴人劉XX的傷殘等級為五級，原審判決根據《人身保險傷殘評定標準》中“與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%”的規定確定五級傷殘對應的保險金給付比例為60%，上訴人應給付被上訴人傷殘保險金180000元符合雙方合同中的約定，并無不當。
綜上，上訴人上訴請求無事實依據和法律依據，不能成立，本院不予支持；原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1600元，由被上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　高軍武
審判員　　王曉明
審判員　　胡東革
二〇一九年七月五日
書記員　　李　聰