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（2019）滬74民終994號 財產保險合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2020-02-17

上訴人(原審原告)：重慶利洋金屬結構有限公司，住所地重慶市。
法定代表人：黃XX，總經理。
委托訴訟代理人：劉XX，北京盈科(重慶)律師事務所律師。
委托訴訟代理人：古XX，北京盈科(綿陽)律師事務所律師。
被上訴人(原審被告)：某保險公司，營業場所中國(上海)自由貿易試驗區陸家嘴環路XXX號。
負責人：楊X，總經理。
委托訴訟代理人：吳XX，上海市中天陽律師事務所律師。
原審第三人：重慶佑多人力資源管理有限公司，住所地重慶市。
法定代表人：趙XX。
上訴人重慶利洋金屬結構有限公司(以下簡稱利洋公司)因與被上訴人、原審第三人重慶佑多人力資源管理有限公司(以下簡稱佑多公司)保險合同糾紛一案，不服上海市浦東新區人民法院(2018)滬0115民初79354號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭，進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人利洋公司上訴請求：撤銷一審判決，改判支持其一審全部訴訟請求。事實和理由：1.利洋公司是適格的訴訟主體，有權主張保險賠償。原審第三人佑多公司系受利洋公司的委托代辦商業保險，死者陶長國系保險合同的承保人員。2.《居民死亡醫學證明(推斷)書》載明陶長國死于腦干出血，但導致腦干出血的原因不明。在未經司法鑒定機構進行死因鑒定的情況下，一審判決直接認定其因疾病死亡沒有事實依據。3.一審判決認為應由利洋公司承擔證明陶長國死因為意外或職業病的舉證責任，屬于適用法律錯誤。在申請理賠時，利洋公司已經提供了其所能提供的全部證明和資料，被上訴人某保險公司沒有及時查勘現場和要求尸檢，未依法履行核賠義務，導致陶長國死因不明。現有證據不能排除陶長國死于意外或職業病，某保險公司應承擔賠償責任。
被上訴人某保險公司辯稱：1.上訴人利洋公司不具備訴訟主體資格。本案系利洋公司和原審第三人佑多公司惡意串通挑起的訴訟。退一步講，保險合同有別于其他合同，即便存在隱名代理，也只適用于投保人，對于被保險人的身份不能轉變，否則存在道德風險。雇主責任險是按照被保險人所從事的行業來評估風險最終計算保費，如果知道被保險人所從事的行業是加工制造業的話，不可能按照現有保費來承保。2.本案死者陶長國并非佑多公司的員工，故不屬于保險責任。3.無論從工傷申報確認表還是醫院病歷記錄來看，均表明陶長國死因系疾病，利洋公司對于涉案事故系意外或職業病應承擔舉證責任。故請求駁回上訴，維持原判。
原審第三人佑多公司未發表意見。
利洋公司向一審法院起訴，請求判令某保險公司支付保險賠償金801,800元。
一審法院認定事實：2017年10月20日，利洋公司與陶長國簽訂《勞動合同書》，勞動期限自2017年10月21日至2018年10月20日止；工作崗位為雜工，主要工作內容為打雜(組裝產品)。2018年3月30日，利洋公司與佑多公司簽訂《委托辦理保險服務協議》，約定根據利洋公司的需求，利洋公司委托佑多公司給利洋公司的員工、雇員或雇工代辦社會保險或商業保險；協議有效期從2018年4月起至2019年3月19日8時止。2018年3月28日，佑多公司簽署雇主責任保險投保單，投保人及被保險人均為佑多公司，保險期限自2018年4月1日0時起至2019年3月31日24時止；保險項目為死亡、傷殘每人每次賠償限額800,000元，醫療費每人每次賠償限額200,000元；雇員人數2006人。2018年3月30日，某保險公司簽發了佑多公司雇主責任保險保險單，載明：險種名稱為雇主責任險(A)款；保單號碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX93；被保險人為佑多公司；保險期限自2018年4月1日零時起至2019年3月31日二十四時止；保險項目為死亡、傷殘(每人賠償限額800,000元)，醫療費用(每人賠償限額200,000元，根據工傷保險診療目錄報銷)，住院津貼(每人賠償限額100元/天，不超過180天)，誤工費(每人賠償限額60元/天，不超過180天)；人數總計2006人；適用條款為雇主責任保險(A)條款。雇主責任保險(A)條款第三條關于保險責任規定：“在保險期間內，被保險人所聘用員工在受雇過程中(包括上下班途中)，從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或患與業務有關的國家規定的職業性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規(不包括港澳臺地區法律)，須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。”利洋公司員工陶長國在該保險單承保人員清單中。2018年5月27日下午3時30分左右，陶長國在利洋公司車間組裝模塊時摔倒。同日16時10分陶長國至重慶市巴南區一品街道社區衛生服務中心入院治療，診斷為腦血管意外。陶長國于同日18時53分出院，出院診斷為，主要診斷腦干的腦內出血、其他診斷為高血壓病3級(極高危)和高脂血癥；出院醫囑為轉上級醫院進一步治療。2018年5月28日0時33分，陶長國至重慶市綦江區人民醫院住院治療，入院診斷為腦干、雙側基底節區腦出血破入腦室系統、蛛網膜下腔出血、吸入性肺炎、高血壓3級(很高危組)。陶長國于2018年5月29日8時50分死亡，死亡診斷為腦干、雙側基底節區腦出血破入腦室系統、蛛網膜下腔出血、吸入性肺炎、高血壓3級(很高危組)，死亡原因為腦干出血。該院并出具了居民死亡醫學證明書。2018年5月31日，陶長國在重慶市綦江區殯儀館火化。陶長國戶口于2018年6月8日注銷。2018年5月31日，利洋公司與陶長國家屬肖曉利(陶長國妻子)、陶雨晨(陶長國女兒)、周延沅(陶長國繼女)、陶清發(陶長國父親)在重慶市綦江區文龍街道辦事處人民調解委員會主持調解下達成了《人民調解協議書》，確定利洋公司賠償801,800元，于2018年5月31日前支付200,000元，余款2018年10月20日前支付。2018年5月31日，重慶市綦江區文龍街道辦事處人民調解委員會出具證明，證明利洋公司支付了肖曉利現金200,000元，并有肖曉利收到200,000元的收條，利洋公司并通過轉賬形式支付給肖曉利601,800元。2018年12月11日，肖曉利向重慶市巴南區人力資源和社會保障局申請陶長國工傷。2019年1月22日，重慶市巴南區人力資源和社會保障局出具了認定視同工傷決定書，予以認定為視同工傷。
利洋公司向某保險公司索賠，某保險公司以本次事故原因為陶長國上班期間疾病死亡，不屬保險責任范圍為由予以拒賠。利洋公司及肖曉利就此分別向保監局上海監管局投訴，要求追究某保險公司跨省經營的法律責任并及時履行賠償責任。佑多公司就此投訴向上海保監局作出了情況說明，明確對涉案責任保險條款及責任均已理解透徹，對某保險公司的責任認定、理賠處理均無異議，死者陶長國家屬的賠償訴求對象是利洋公司，要求其承擔用工方的賠償責任，利洋公司為逃避自身賠償責任進行此次投訴，與該公司投保行為無關，不具有投訴資質。
一審法院認為，佑多公司與某保險公司簽訂涉案保險合同合法有效。佑多公司雖然未到庭，但書面確認系受利洋公司委托，為利洋公司代辦商業保險，雙方并簽訂了《委托辦理保險服務協議》，向某保險公司投保了涉案保險合同。利洋公司的員工陶長國系上述保險合同承保人員，故陶長國為涉案保險合同的被保險人之一。發生保險事故后，利洋公司在承擔了陶長國的賠償責任后，有相應的保險金請求權。但陶長國在工作期間摔倒，經醫院診斷，其死亡原因系腦干出血，并有高血壓病3級(極高危)和高脂血癥，系疾病死亡。雇主責任保險(A)條款第三條關于保險責任規定：“在保險期間內，被保險人所聘用員工在受雇過程中(包括上下班途中)，從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或患與業務有關的國家規定的職業性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規(不包括港澳臺地區法律)，須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。”某保險公司承擔保險責任的范圍為從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或患與業務有關的國家規定的職業性疾病，所致傷、殘或死亡，現有證據證明陶長國系因疾病死亡，利洋公司未能提供證據證明陶長國系因從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外死亡或陶長國的疾病系職業性疾病，故某保險公司予以拒賠的理由成立，予以采納。利洋公司的訴訟請求，缺乏事實和法律依據，不予支持。佑多公司經傳票傳喚，無正當理由拒不到庭參加訴訟，應視為其放棄庭審中享有的抗辯權利。
一審法院遂判決駁回利洋公司的訴訟請求。一審案件受理費11,818元，由利洋公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。二審庭審中，上訴人利洋公司陳述，死者陶長國是其公司員工，與原審第三人佑多公司沒有關系。
經審查，一審法院認定事實無誤，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為上訴人利洋公司是否享有保險金請求權，即其是否為涉案保險合同關系的被保險人；在此前提下，被上訴人某保險公司應否就利洋公司對死者陶長國的賠償承擔保險責任。
雇主責任險是以被保險人基于雇傭關系對其工作人員依法應付的賠償責任為保險標的的保險。本案中，原審第三人佑多公司向被上訴人某保險公司投保了雇主責任險，被保險人記載為佑多公司。根據佑多公司和利洋公司的陳述，死者陶長國系利洋公司的員工，與佑多公司沒有雇傭關系，換言之，涉案保險合同所載被保險人對死者并不承擔雇主責任。對此，利洋公司稱，佑多公司系代理其辦理保險。本院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。也即，在保險合同法律關系中，權利義務的相對方是投保人和保險人，通過二者的合意來設立、變更或終止保險合同關系，而被保險人是基于投保人和保險人的共同約定受保險合同保障的人。民事法律行為可以通過代理人實施，故保險合同關系中，投保、簽訂合同等行為均可以代理實施，但已經被確定的被保險人是投保人和保險人合意的內容，并非民事法律行為，不能適用代理制度。同時，也并無證據證明某保險公司在簽約時知道或應當知道被保險人為利洋公司。因此，利洋公司的上述理由不能成立，其并非涉案保險合同的被保險人，不享有保險金請求權。此外，雇主責任險中的被保險人為雇主，員工陶長國亦不可能成為該類保險合同關系中的被保險人。一審法院對此認定有誤，本院依法予以糾正。至于陶長國的死亡原因，結合就醫過程、醫院病歷、認定視同工傷決定書等因素綜合考量，一審法院認定其系疾病死亡具有較大可能性并無不當。綜上分析，某保險公司無需對利洋公司的賠償責任承擔保險責任。
據此，上訴人利洋公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律雖有不當，但裁判結果無誤，可予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費11,818元，由上訴人重慶利洋金屬結構有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　吳峻雪
審判員　　周　荃
審判員　　孫　倩
二〇二〇年二月十七日
書記員　　薛　愷