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（2019）滬74民終987號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2020-01-20

上訴人(原審原告)：褚XX，女，漢族，住上海市普陀區。
委托訴訟代理人：沈XX(系上訴人女兒)，女，漢族，住上海市普陀區。
被上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地上海市黃浦區。
法定代表人：歐XX，董事長。
委托訴訟代理人：陳XX，中豪律師集團(上海)事務所律師。
上訴人褚XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服上海市黃浦區人民法院(2019)滬0101民初5925號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭，于2019年12月2日公開開庭進行了審理。上訴人褚XX的委托訴訟代理人沈XX和被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
褚XX上訴請求：1.撤銷一審判決，改判某保險公司支付醫療保險金人民幣(以下幣種同)38,418.16元；2.本案訴訟費用由某保險公司承擔。事實和理由：1.2017年12月13日的出院小結《病程與治療情況》記載：2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測示EGFR19-del，結合全身評估，診斷肺惡性腫瘤……根據上述記載，確診日期為12月13日。2.瑞金醫院病理診斷報告單記載：“胸水沉渣”細胞沉渣中可見少量異性細胞，結合免疫組化標記結果，符合肺腺癌轉移。報告日期為2017年12月14日。上述報告內容亦符合正常流程下組織病理需2周時間才會有結果的情形。3.自2017年11月30日至2017年12月13日，住院期間所有檢測報告單上，臨床診斷一欄都記載“肺部陰影”，證明醫院內部評判惡性腫瘤的確認日期的標準是以“病理學結果明確診斷為準”。4.保險條款第七部分第十四條對于惡性腫瘤的釋義：惡性腫瘤不受控制的進行增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病，經病理學結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。根據上述條款約定，褚XX首次確診日期應為2017年12月14日，即病理學報告出具日期。5.褚XX遵循誠實信用原則，如實回答某保險公司提出的詢問。
某保險公司辯稱，褚XX的確診日期在系爭保險合同約定的等待期內，保險公司按約不承擔相應的賠償責任。原審判決查明事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
褚XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付醫療理賠金38,418.16元；2.訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：1.褚XX女兒沈XX向某保險公司投保《個人中高端醫療保險》，被保險人為褚XX，保險期間自2017年11月10日至2018年11月9日，保險責任包括醫療保險金及惡性腫瘤醫療保險金。保險金額為6,000,000元，其中醫療保險金免賠額為10,000元、惡性腫瘤醫療保險金免賠額為0元。好醫保-住院醫療保險單特別約定處載明：本保險等待期為30天。本產品一般醫療保險金責任年度免賠額1萬元，若被保險人因罹患惡性腫瘤住院，則自住院起當前保單年度及續保保單年度均豁免1萬元免賠額，享受0免賠。
《某保險公司個人中高端醫療保險條款》約定，保險責任為在保險期間內，被保險人在等待期后經醫院初次確診罹患惡性腫瘤，并在醫院接受治療的，保險人首先按照約定給付一般醫療保險金，當保險人累計給付金額達到一般醫療保險金的保險金額后，保險人對下述1-3類費用，按照本合同的約定承擔給付惡性腫瘤醫療保險金的責任：1.惡性腫瘤住院醫療費用，指被保險人經醫院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重癥監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等……3.惡性腫瘤住院前后門急診醫療費用，指被保險人經醫院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療，在住院前7日(含住院當日)和出院后30日(含出院當日)內，因與該次住院相同原因而接受門急診治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的門急診醫療費用(但不包括惡性腫瘤特殊門診醫療費用和惡性腫瘤門診手術醫療費用)。對于以上三類費用，保險人對于被保險人需個人支付的、必需且合理的金額，在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例進行賠付。保險人在本項下累計給付之和以本合同約定的惡性腫瘤醫療保險金的保險金額為限，當保險人在本項下累計給付金額達到本項保險金額時，保險人對被保險人在本項下的保險責任終止。在等待期內發生保險事故的，保險人不承擔給付保險金的責任。
2.2017年11月6日，褚XX因反復咳嗽半年有余，伴有黃痰，前往瑞金醫院就診并拍攝胸部CT。2017年11月30日，褚XX至瑞金醫院住院接受治療。瑞金醫院住院病案首頁記載：入院時間2017年11月30日，入院后確診日期2017年12月1日，出院時間2017年12月13日。入院記錄記載：現病史：患者自述2017年8月無明顯誘因下出現右側胸悶，活動后明顯，陣發性咳嗽，干咳為主，有時黃痰少量。無發熱，無胸痛，無惡心嘔吐等不適。未予重視。2月前癥狀加重，自述右側胸悶明顯。2017年11月16日行胸部CT示右側胸腔大量積液，伴右肺下葉、中葉及部分上葉肺不張，右肺上葉可疑球形占位，縱隔多發腫大淋巴結，4R，7R，10R組，建議支氣管鏡或胸水檢查；左肺下葉含氣囊腔。肝右葉小片低密度影。初步診斷：1.肺惡性腫瘤(可能)；2.胸腔積液(右側胸腔積液，大量)。主治醫師首次查房記錄載明：記錄時間：2017年12月1日，診療計劃：1.患者影像學依據符合惡性腫瘤，完善頭顱MR增強，淋巴結腹部B超等；2.入院后行診斷性胸腔穿刺。2017年12月3日，主任醫師首次查房記錄：診斷：1.肺惡性腫瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del，胸膜轉移，PS1分)，可用TKI藥物治療，定期評估。胸水引流充分后可行化學胸膜固定術，應用包括金葡素，白細胞介素，滑石粉，化療藥物及靶向藥物治療。診療意見：1.持續每日引流胸水500-1000ml,同時完善細胞學檢查，胸水沉渣送病理。2.完善血及胸水EGFRROS1CMETBRALF基因檢測，明確有無靶向藥物指征。2017年12月5日，主治醫師日常查房記錄記載：診療意見：1.患者胸水找見癌細胞，惡性腫瘤診斷明確，完善頭顱MR增強、骨掃描排除遠處轉移；2.胸水引流后復查胸片及胸水B超，后予以金葡素胸腔內注入，術后可發熱，預防性胸腔內注入地塞米松抗過敏、利多卡因止痛，消炎痛栓退熱。2017年12月7日，主治醫師日常查房記錄記載：診療意見：1.繼續予以頭孢西丁抗感染，易善復保肝治療；2.右側少量氣胸，囑吸氧；3.胸水引流結束后胸部增強CT檢查，明確肺內及縱隔淋巴結轉移情況，確定分期。出院記錄及出院小結記載：患者入院后于2017年12月1日行胸腔穿刺引流術，引流充分后復查胸片胸水B超未見明顯積液，行金葡素化學胸膜固定術，術后反應性發熱予以對癥退熱處理。脫落細胞學找到腺癌細胞，同時胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測示EGFR19-del，結合全身評估，診斷肺惡性腫瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉移，PS1分)。
一審法院認為，一審庭審中，褚XX與某保險公司對于被保險人在等待期內經醫院確診罹患惡性腫瘤的，保險人不負賠償責任；被保險人在等待期后被確診的，保險人承擔賠償責任，不持異議，一審法院予以確認。故本案爭議焦點為褚XX本次就診疾病的確診時間是否在等待期內。本案所涉保險合同的生效日期為2017年11月10日，約定的等待期為30天。根據瑞金醫院的病史資料顯示2017年12月1日，褚XX接受胸腔穿刺引流術，脫落細胞學找到腺癌細胞。2017年12月3日的主任醫師首次查房記錄記載的診斷意見為肺惡性腫瘤。故一審法院認為褚XX在等待期內已被確診罹患惡性腫瘤。某保險公司以此拒賠，符合合同約定，一審法院予以確認。一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、《中華人民共和國合同法》第六十條之規定，判決：褚XX的訴訟請求，不予支持。一審案件受理費689.30元，由褚XX負擔。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據，本院對一審查明的事實予以確認。褚XX主張一審法院在查明事實部分遺漏病理診斷報告單、2017年11月30日褚XX入院時的臨床診斷、保險合同關于癌癥的定義等內容。本院認為，一審審理中病理診斷報告單、入院記錄(2017年11月30日)、保險條款均作為證據,在一審程序中進行了舉證與質證，一審法院確認上述證據的真實性并在卷佐證。一審法院根據本案證據綜合認定案件事實，與法不悖，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為被保險人是否在等待期內初次確診罹患惡性腫瘤，保險公司能否因此主張免賠。根據系爭保險合同的約定，被保險人在等待期內被初次確診罹患惡性腫瘤的，保險人不承擔給付保險金的責任。本案保險合同的生效日期為2017年11月10日，等待期屆滿應為2017年12月10日。褚XX認為初次確認罹患惡性腫瘤的時點應以病理學檢查報告出具之日為準，盡管在此之前，主治醫生已經作出了肺惡性腫瘤的臨床診斷，但此時病理學檢查報告尚未出具，故不滿足保險合同關于惡性腫瘤的釋義。對此本院認為，患者是否罹患惡性腫瘤屬于客觀事實，保險合同在定義惡性腫瘤時，之所以要求“經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于……”，系因為病理學檢查是腫瘤診斷的重要手段之一，在缺乏病理學檢查結果支持的情況下，臨床診斷可能存在誤診。但正是因為病理學檢查僅是腫瘤診斷的手段，患者是否罹患腫瘤還需醫生結合專業知識和經驗綜合判斷，故并非病理學檢查報告出具之日才能作為惡性腫瘤確診之日，如果在病理學檢查報告出具的過程中，醫生已經依據專業知識和經驗，結合其他醫學檢查結果，作出了罹患惡性腫瘤的臨床診斷，事后該診斷亦被病理學檢查結果所印證，那么該診斷即是正確的，即可以證明患者至少在該診斷作出時已罹患惡性腫瘤。
具體到本案，本院注意到，2017年12月1日，被保險人接受了胸腔穿刺引流術，同時胸水沉渣送病理。2017年12月3日的主任醫師首次查房記錄的診斷“肺惡性腫瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉移，PS1分)”與2017年12月13日的出院小結中的記錄“胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測示EGFR19-del，結合全身評估，診斷肺惡性腫瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉移，PS1分)”一致，與2017年12月13日的分子病理診斷報告單中顯示“EGFR基因突變檢測中突變類型為19-del”亦相符。因此，應當認為，2017年12月3日的主任醫師首次查房記錄中的臨床診斷，構成了對褚XX罹患惡性腫瘤的初次確診。褚XX在等待期內被初次確診罹患惡性腫瘤，某保險公司以此拒賠，有事實與法律依據。
綜上所述，褚XX的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣760.45元，由褚XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　沈竹鶯
審判員　　周　欣
審判員　　張文婷
二〇二〇年一月二十日
書記員　　高瑤玨