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（2019）新21民終490號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆維吾爾自治區吐魯番市中級人民法院 2019-11-06

上訴人（原審被告）:某保險公司。住所地新疆吐魯番市高昌區**號。
負責人：馬X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：馬合XX.努爾，新疆雙源律師事務所律師。
被上訴人(原審原告):再XX.艾山，女，維吾爾族，無固定職業，現住新疆吐魯番市。
委托訴訟代理人：馬XX，新疆賽天律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人再XX.艾山人身保險合同糾紛一案，不服新疆維吾爾自治區吐魯番市高昌區人民法院（2019）新2101民初141號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月3日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人馬合XX.努爾、被上訴人再XX.艾山及其委托訴訟代理人馬XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求:改判（2019）新2101民初141號民事判決第一項為上訴人給付被上訴人殘疾保險金10000元。事實和理由：一、《交通出行人身意外傷害保險條款》是涉案保險合同的重要組成部分，是上訴人支付被上訴人保險金的依據。該條款2.2.2明確約定：被保險人自該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準及代碼》所對應傷殘等級比例乘以本保險合同所載的該項意外傷害對應保險責任的保險金額給付殘疾保險金。二、人身意外傷害保險條款屬于通用條款。同時《交通出行人身意外傷害保險條款》2.2.2殘疾保險責任，屬于保險責任類，不屬于責任免除范疇。《人身保險傷殘評定標準》屬于行業標準，本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10％，每級相差10％。三、被上訴人收到保險條款并承諾按照保險條款執行。1.《團體駕乘人員意外傷害險投保單》保障內容明確約定《交通出行人身意外傷害保險條款》。2.投保人聲明有被上訴人簽名。四、一審法院適用法律錯誤，上訴人已盡明確說明義務。按比例賠付是保險合同中關于保險賠償責任的約定，不屬于免責條款，判決時不應適用《保險法》第十七條規定。五、100000元保險金額是保險人承擔保險賠償責任的最高限額，不是每次保險事故，不分大小都必須承擔的保險責任，原判不考慮被上訴人的實際傷殘程度，直接按100000元保險金額確定保險賠償責任錯誤。綜上，請二審法院依法改判。
再XX.艾山辯稱，1.《交通出行人身意外傷害保險條款》是上訴人的內部規定，未向被上訴人送達，該條款對被上訴人不產生效力。2.上訴人不認可一審的人體損傷鑒定結果，但未提出重新鑒定申請，應承擔舉證不能責任。3.保險法的司法解釋明確規定，按比例賠付，可以認定為免除保險人責任條款，本案涉案的交通意外條款就是免除責任條款。4.被上訴人傷殘九級，因事故導致實際損失已超過保險合同約定的100000元保險金。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴。
再XX.艾山向一審法院起訴請求：請求判令某保險公司支付殘疾保險金100000元、意外醫療費用補償8000元，住院津貼450元。
一審法院認定事實:1、關于原告傷殘鑒定是按何標準認定的，根據新疆恒正司法鑒定中心司法鑒定意見書載明適用標準是“兩院三部”頒布2017年1月1日執行《人體損傷致殘程度分級》標準。2、關于保險金如何賠償的約定，原告提供的保險單中（加蓋有被告印章）保障內容明確約定“駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額100,000.00元”；“意外醫療費用補償，每人保險金額10,000.00，每次事故免賠額100.00元，給付比例80%”；“意外住院津貼，每人保險金額9,000.00元，每日津貼給付標準50.00元”，以上保險單所載明內容各方無異議。被告提交一份《中國人民財產保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》該條款2.2.2殘疾保險責任載明“被保險人自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準及代碼（JR/T0083-2013）（由中國保險監督管理委員會發布，保監發[2014]6號）（簡稱《評定標準及代碼》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準及代碼》所對應傷殘等級的給付比例乘以本保險合同上所載的該項意外傷害對應保險責任的保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行傷殘評定，并據此給付殘疾保險金”。對上述內容，原告方表示不知情，稱被告也沒有明示該規定，也沒有向投保人送達該條款。對上述規定是否明確告知投保人，被告稱在辦理保險時已告知投保人，但庭審中未提供相應證據證明。一審法院認為，按照保險單載明的保險金額全額賠償還是按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》所對應的傷殘等級給付比例進行賠償是雙方爭議的主要焦點。首先，本案是人身意外傷害保險合同法律關系，而非道路交通事故責任糾紛。原告依據雙方簽訂的人身意外傷害保險合同載明的賠償規定主張由保險人履行保險賠償責任，符合法律規定及雙方之間于保險單上所載明的約定內容。即殘疾給付，每人賠償100000元；意外醫療費用補償，每人保險金額10000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%”，則實際應補償7900元；意外住院津貼，每人保險金額9000元，每日津貼給付標準50元”，原告住院9天，住院津貼應為450元。上述訴訟主張符合合同約定。其次，被告主張按照中國保監會發布的《人身保險傷殘評定標準及代碼》所對應傷殘等級的給付比例乘以本保險合同上所載的該項意外傷害對應保險責任的保險金額給付殘疾保險金，但被告所依據的《中國人民財產保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》及《人身保險傷殘評定標準及代碼》均沒有送達投保人，也沒有將所涉及的相關內容告知投保人，該部分內容涉及重要的保險利益及賠償免責義務，與保險單上載明的內容不同。保險單上保障內容及特別約定中均未涉及按傷殘等級對應的比例進行賠付等內容。依據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的”。被告所提供的上述條款內容對保險單上所載內容進行了變更，免除保險人依法應承擔的義務，限制了被保險人依法享有的權益，故依法應認定為無效條款。保險人的保險金給付義務應依照雙方在保險單上約定的方式履行。第三，被告抗辯稱不應依據道路交通事故傷殘標準進行傷殘評定，而本案實際在評定傷殘等級時，采用的是《人體損傷致殘程度分級》標準，目前該標準仍然適用。如被告對傷殘評定意見不服，可在規定期限內提出重新鑒定的申請，但被告未提出相應申請，故一審法院對被告該項抗辯主張不予采納。綜上，對原告主張的訴訟請求：殘疾保險金100000元，意外醫療7900元，住院津貼450元予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條一款、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十四條、第十七條、第十九條規定，判決：一、某保險公司給付原告再XX.艾山殘疾保險金100000元，于判決生效后15個工作日內付清；二、某保險公司給付原告再XX.艾山意外醫療費用補償7900元，于判決生效后15個工作日內付清；三、某保險公司給付原告再XX.艾山住院津貼450元，于判決生效后15個工作日內付清。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了證據交換和質證。
某保險公司二審期間提供的證據：1.交通事故認定書,用于證明交通事故是被上訴人自身原因導致車輛自翻，并負全部責任，不屬于意外傷害。被上訴人質證意見為不認可證明的問題，交通事故本身就是意外傷害；2.保單（原件）一份，用于證明傷殘賠償金是按傷殘等級計算的。被上訴人質證意見為保單的真實性認可，該條款未作出特別提示，且未向被上訴人送達，對被上訴人不生效，應按保單載明的殘疾保險金額100000元來賠償；3.2014年1月17日中國保險監督管理委員會保監發[2014]6號《中國保監會關于發布<人身保險傷殘評定標準及代碼>行業標準的通知》、2013年6月8日《人身保險傷殘評定標準》，用于證明本案中應適用該傷殘評定標準，被上訴人九級傷殘應賠付10000元。被上訴人質證意見為不認可，保險條款未送達，此標準更不知道。
經二審審理，本院對一審查明的法律事實予以確認。
另查明，2018年6月3日，被上訴人再XX.艾山駕駛×××號小型轎車（搭載阿依加瑪麗.艾合買提、哈麗旦.阿不來提）沿國道314線由東向西行駛，因操作不當車輛駛入左道駛出道路南側路基后發生側翻，致被上訴人及乘車人阿依加瑪麗.艾合買提、哈麗旦.阿不來提受傷。烏魯木齊市公安局交通警察支隊達坂城區大隊“第650107120180000005號道路交通事故認定書”認定：再XX.艾山承擔此次事故全部責任。2018年7月10日，新疆恒正司法鑒定中心出具“恒正司監[2018]法臨鑒字第292號司法鑒定意見書”，鑒定意見：再XX.艾山為九級傷殘。
本院認為，本案爭議的焦點為：上訴人給付被上訴人殘疾保險金具體數額問題。
本案中，被上訴人購買的是《團體駕乘人員意外傷害保險》，投保單上的保障內容明確寫明為“駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害”，應理解為只要駕駛或乘坐非營運汽車發生交通事故就應當按投保單約定的內容予以賠付，駕駛車輛自翻負全責只是交通事故的責任劃分，故本院對上訴人認為本次交通事故不屬于意外事故的上訴理由不予采信。本案系保險合同糾紛,雖然根據《交通出行人員人身意外傷害保險條款》，被保險人發生意外傷害造成傷殘的應當用《人身保險傷殘評定標準》來確定傷殘等級，但上訴人在訴訟中未提交關于《人身保險傷殘評定標準》后的任何鑒定意見，也未提出重新鑒定的申請，應承擔舉證不能的法律后果。上訴人認為應依據《交通出行人身意外傷害保險條款》的規定按傷殘等級比例賠償殘疾保險金10000元，被上訴人認為只要構成傷殘等級就應按保單的約定賠償100000元，雙方當事人對保險合同的內容有爭議。從本案所涉保險單約定來看，并無相關人身保險行業標準和按保額的比例的約定，且無任何標準、解釋作為附件，應視為雙方對此并無約定；且按比例賠付與按限額賠付，對于保險合同相對人來說，明顯是免除了保險公司的部分賠付責任，故對此，保險公司應在訂立合同時給予著重而明確說明，否則對投保人不產生效力。雖然投保單的“投保人聲明”內容已采用黑體字標明，但不能證明上訴人已向被上訴人送達投保險種所適用的條款并明確告知賠付標準及相關事項。根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，本院對上訴人關于“被上訴人收到保險條款并承諾按照保險條款執行”的上訴理由不予采信。同時保單上載明殘疾給付每人保險金額為100000元，并未寫明按傷殘等級的比例給付，故應按字面的通常解釋來理解，而保單中的B款醫療費用補償等就明確有免賠金額、免賠天數以及給付比例的約定。根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”故本院確定殘疾給付為每座限賠100000元，不存在按比例給付，應支付被上訴人殘疾保險金理賠款100000元。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2050元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　付　　　　　　 勁　　　　　　 松
審判員　阿不來提.阿不力孜
審判員　趙　　　　　　　　　　　　　　偉
二〇一九年十一月六日
書記員　阿明古麗&mi　　ddot;艾尼