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（2019）渝0151民初3288號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市銅梁區(qū)人民法院 2019-06-24

原告：譚XX，女，漢族，住重慶市銅梁區(qū)。
委托訴訟代理人：甘XX（譚XX的丈夫），男，漢族。
委托訴訟代理人：胡X，重慶利安律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500000902834XXXX。
負(fù)責(zé)人：周X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，重慶彰義律師事務(wù)所律師。
原告譚XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年5月9日立案后，依法適用簡易程序，并于2019年6月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告譚XX的委托訴訟代理人甘XX、胡X，被告某保險公司的委托訴訟代理人王X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
譚XX向本院提出訴訟請求：一、判令被告給付保險金55643.37元（住院治療費62043.37元-免賠10000元+護(hù)理費120元/天×30天）；二、本案訴訟費由被告承擔(dān)。事實和理由：2018年11月21日，原告在被告處投保了“中高端住院醫(yī)療保險”，保險期間為2018年11月22日00時起至2019年11月22日00時止，保障內(nèi)容為：住院醫(yī)療（年免賠額10000元/人，100%給付），保險金額上限為1000000元/人，原告按照約定支付了保險費847元。2019年3月7日，原告因“1.胰頭腺癌；2.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；3.直腸癌術(shù)后”在銅梁區(qū)人民醫(yī)院住院治療30天后出院，共計支付醫(yī)療費62043.37元。出院后，原告即向被告申報保險理賠事宜。2019年4月30日，被告單方面向原告出具了《解除合同及拒賠通知書》。為了維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴請法院判決如訴訟請求。
某保險公司辯稱，因原告在投保時未如實告知保險人相關(guān)情況，保險人依法享有解除保險合同的權(quán)利。某保險公司已在法定時間向原告送達(dá)了解除合同通知，本案保險合同已解除，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。是否參加社會保險對保險費有影響。如被保險人有社保則繳納的保險費比無社保人員參保需繳納的保險費低。根據(jù)保險條款，發(fā)生保險事故后，如被保險人不以社保就診結(jié)算的，保險公司按60%比例進(jìn)行理賠，如被保險人在就診時使用社保，保險公司理賠時應(yīng)扣除社保支付的費用。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：2018年11月21日，譚XX在重慶市銅梁區(qū)平灘鎮(zhèn)郵局取錢后，經(jīng)工作人員推薦購買了某保險公司的“中高端住院醫(yī)療保險”。譚XX將身份證交給了工作人員，并交納了保險費847元。之后，工作人員向其出具了《中高端住院醫(yī)療保險保險單》一張。保險單記載的主要內(nèi)容：保單號碼：ACXXX2013818PAXXX1VV，投保人譚XX，被保險人譚XX，身份證號510228195811XXXX，有社保，產(chǎn)品名稱中高端住院醫(yī)療保險，保障內(nèi)容為住院醫(yī)療（年免賠額10000元/人，100%給付），保險金額為1000000元/人，保險費847元。保險期限365天，自2018年11月22日00時起至2019年11月22日00時止。
2019年3月7日，譚XX因身體不適開始在重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院住院治療，并于2019年4月6日出院。經(jīng)醫(yī)院出院診斷為1.胰頭腺癌；2.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；3.直腸癌術(shù)后。譚XX住院共計產(chǎn)生醫(yī)療費62043.37元（含護(hù)理費904.80元），其中醫(yī)保統(tǒng)籌報銷19502.92元，醫(yī)院墊付112.97元，譚XX自行支付42427.48元。住院病歷入院記錄中記載“患者10年前因直腸癌行手術(shù)治療”。
2019年3月9日，譚XX家屬向某保險公司報案，報案號ECXXX170190148582。2019年4月17日，譚XX向某保險公司提交了病歷等理賠資料。2019年5月5日，某保險公司向譚XX送達(dá)了《解除合同及拒賠通知書》。該通知書載明：“……貴方于2018/11/22為譚XX投保了中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司的《中高端住院醫(yī)療保險》即“太保E保.百萬醫(yī)療險”。保險合同編號：ACXXX2013818PAXXX1VV,保險期限：2018/11/22—2019/11/22。根據(jù)審核，我們了解到：您投保前確診結(jié)腸癌；貴方在投保時未如實告知本公司上述事項。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條及保險合同有關(guān)條款的約定，我司正式通知貴方：保險合同ACXXX2013818PAXXX1VV自生效之日即2018年11月22日起解除；我司對保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。請貴方收到本通知后十個工作日內(nèi)前來我司辦理退保手續(xù)……”。2019年5月9日，譚XX起訴來院。
另查明，某保險公司舉示的《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司中高端住院醫(yī)療保險條款》（產(chǎn)品注冊號：C00001432512017021000001）載明：“……第二條被保險人和投保人一、被保險人除另有約定外，出生90天以上至60周歲（含60周歲），身體健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作為本合同的被保險人。被保險人最高可以連續(xù)投保至80周歲（含80周歲）……第四條如實告知訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本合同。……保險人依據(jù)本條所述取得的保險合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅……第八條合同解除與終止……二、發(fā)生下列情形時，本合同自動終止：（一）保險合同期滿；（二）被保險人死亡；（三）被保險人不再滿足本合同的投保資格要求，但被保險人在保險期間起始日滿足年齡資格要求的，在保險期間內(nèi)保險責(zé)任不因其年齡的改變而自動終止……第十條保險責(zé)任在本合同的保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)二級（含）以上醫(yī)院（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)醫(yī)院，下同）或本合同約定的其他醫(yī)院進(jìn)行治療所發(fā)生的合理且必需的實際醫(yī)療費用，保險人按下列約定給付保險金。一、住院醫(yī)療費用保險金被保險人經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)二級（含）以上醫(yī)院或本合同約定的其他醫(yī)院診斷必須住院治療的，保險人對被保險人住院期間發(fā)生的合理且必需的醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進(jìn)行給付。住院醫(yī)療費用包括床位費、膳食費、護(hù)理費、重癥監(jiān)護(hù)室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術(shù)費等……二、補償原則和給付標(biāo)準(zhǔn)（一）本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、任何第三方、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其應(yīng)獲得的醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行給付。社保卡個人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。(二)本合同中所指免賠額均指年免賠額。從其他途徑獲得的醫(yī)療費用補償可用抵扣免賠額，但通過社會醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。（三）若被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，則保險人根據(jù)保險單上另行約定的給付比例進(jìn)行賠付……”。
庭審中，某保險公司陳述案涉保險系通過智能手機等設(shè)備投保，且全部操作均需在智能手機等終端上操作。譚XX陳述其年齡較大無智能手機也不會操作，均由相關(guān)工作人員操作。
上述事實，有原、被告的陳述，保險單、保險條款、住院病歷資料、證明、解除合同及拒賠通知書、證據(jù)證明，這些證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性已經(jīng)開庭質(zhì)證和本院審查，可以作為認(rèn)定本案事實的根據(jù)。庭審中，某保險公司舉示了案涉保險投保系統(tǒng)截圖，并當(dāng)庭演示該保險的投保操作流程，擬證明某保險公司在投保過程中通過對話框的形式進(jìn)行了詢問，投保人故意隱瞞其曾患癌癥的事實。對該組證據(jù)，本院將結(jié)合全案證據(jù)予以綜合評述。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為：一、案涉保險合同是否已解除；二、譚XX的賠償請求是否應(yīng)當(dāng)支持。針對上述爭議焦點，本院評析如下：
一、案涉保險合同是否已解除的問題
本案中，某保險公司根據(jù)《中華人民共和國合同法》第九十六條的規(guī)定通知譚XX解除合同，某保險公司應(yīng)當(dāng)舉證證明其享有合同解除權(quán)，即已具備《中華人民共和國合同法》第九十三條或第九十四條規(guī)定的條件。某保險公司現(xiàn)舉示的證據(jù)不足以認(rèn)定上述事實，其理由如下：《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外”。雖然某保險公司舉示了投保系統(tǒng)流程截圖證明其操作流程中設(shè)置了告知疾病的對話框，并認(rèn)為譚XX未在該對話框填寫告知曾患病的相關(guān)內(nèi)容，其行為系未如實告知的行為，但是如實告知的前提為某保險公司已向譚XX進(jìn)行了詢問。某保險公司舉示的證據(jù)不足以證明其已向譚XX進(jìn)行了詢問，故無法認(rèn)定譚XX未如實告知的事實。其具體體現(xiàn)在以下方面：首先，某保險公司未舉示其向譚XX進(jìn)行了書面或口頭詢問的相關(guān)證據(jù)；其次，即使按某保險公司的說法通過投保系統(tǒng)對話框的形式進(jìn)行的詢問，某保險公司也應(yīng)當(dāng)對投保系統(tǒng)操作人員的身份進(jìn)行核實，某保險公司既未提交操作時當(dāng)事人的相關(guān)視頻資料或圖像資料也未提交對操作人員身份進(jìn)行校驗的相關(guān)證據(jù)，操作人員身份不明就無法明確詢問的對象。據(jù)此，某保險公司舉示的證據(jù)不足以認(rèn)定其已向譚XX進(jìn)行了詢問，進(jìn)而其不具有合同解除權(quán)，故案涉保險合同尚未解除。
二、譚XX的賠償請求是否應(yīng)當(dāng)支持的問題
本案中，雙方訂立的保險合同明確約定被保險人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，在醫(yī)院進(jìn)行治療所發(fā)生的合理且必需的實際醫(yī)療費用，保險人按合同約定給付保險金。譚XX于2019年3月7日因病住院，其符合雙方約定支付保險金的情形，故某保險公司應(yīng)當(dāng)支付保險金。
關(guān)于具體的費用問題。因保險合同中明確約定“本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、任何第三方、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其應(yīng)獲得的醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行給付”，故應(yīng)先扣除醫(yī)保統(tǒng)籌和醫(yī)院墊付的費用后再按合同的約定進(jìn)行給付，即按譚XX自行支付的金額作為賠付費用的計算標(biāo)準(zhǔn)。因保險合同中約定了年免賠額10000元，譚XX自行支付了42427.48元，故某保險公司應(yīng)當(dāng)支付32427.48元。關(guān)于譚XX請求支付護(hù)理費3600元的主張，因本合同所指的護(hù)理費應(yīng)為醫(yī)院收取的護(hù)理費，且本案住院費用清單中明確記載醫(yī)院收取了護(hù)理費904.80元，故譚XX請求另行主張的意見，本院不予支持。據(jù)此，譚XX請求某保險公司支付保險金55643.37元的主張，本院支持32427.48元，超出部分不予支持。
綜上，譚XX的訴訟請求，本院部分予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第九十三條、第九十四條、第九十六條，《中華人民共和國保險法》第十六條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
一、某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付譚XX保險金32427.48元；
二、駁回譚XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1192元，減半收取596元，由譚XX負(fù)擔(dān)291元，由某保險公司負(fù)擔(dān)305元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第一中級人民法院。
審判員　　李明星
二〇一九年六月二十四日
書記員　　肖雪玲