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（2019）內04民終5804號 人身保險合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-12-27

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：內蒙古自治區。
負責人：陸X，經理。
委托訴訟代理人：李X，女，住赤峰市。
被上訴人（原審原告）：王X，男，住內蒙古自治區。
委托訴訟代理人：劉X，內蒙古紫城律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王X人身保險合同糾紛一案，不服翁牛特旗人民法院（2019）內0426民初3551號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月21日受理后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判上訴人不承擔賠償責任或發回重審，一、二審全部訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：在一審庭審過程中，上訴人提交了投保單、投保人聲明，均有投保人蓋章確認。足以證明上訴人對保險條款履行了明確說明義務。一審法院無視這一事實，認定保險條款無效，明顯沒有事實和法律依據。
王X答辯服判。
王X向一審法院起訴請求：1、要求某保險公司立即給付意外傷害殘疾保險金51340.00元，意外傷害醫療保險金29892.99元，合計金額81232.99元；2、本案的全部訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年8月6日，翁牛特旗梧桐花鎮人民政府與某保險公司簽訂了一份《團體意外傷害保險A型》(2014版)，王X選擇的險種為團體意外傷害保險A型條款（2014版）、附加意外傷害醫療保險條款、附加意外傷害住院補貼醫療保險條款三種，保險費為200元。保險合同約定：投保人為翁牛特旗梧桐花鎮人民政府，被保險人為王X，保險期間自2018年8月7日起至2019年8月6日止，意外傷害保險金為200000.00元，意外醫療保險金為60000.00元，意外傷害住院津貼為9000.00元。在保險期間內，如被保險人在中華人民共和國境內遭受意外傷害，保險人依照合同約定承擔保險責任。合同簽訂后，王X依約交納了保險費。2018年8月12日15時30分，王X駕駛車牌號為XXX，沿烏梧公路由東向西行駛，行駛至烏梧公路25公里500米時，車輛駛入道路右側路基下，與路基下的樹相撞，造成王X受傷及車輛部分受損的交通事故。事故發生后，王X向某保險公司提交了理賠申請書等材料，某保險公司審核了王X提供的有關資料和證明，于2019年7月4日做出了賠款計算書，賠付給王X醫療費賠償金11416.22元、住院津貼2450.00元、傷殘賠付金額20000.00元，上述款項已經轉入王X的中國建設銀行賬戶內。團體人身保險通用投保單投保事項部分明確約定，附加意外傷害醫療保險條款險種每次事故免賠額為100元，給付比例為80%。王X的醫療費用經醫保核銷數額為76898.20元。
一審法院認為，翁牛特旗梧桐花鎮人民政府與某保險公司簽訂的《團體意外傷害保險A型》是雙方當事人的真實意思表示，亦不違反法律、行政法規的強制性規定，該合同合法有效。合同簽訂后，王X作為被保險人依約交納了保險費，履行了合同義務。在被保險人遭受了意外傷害的情況下，保險公司應按保險合同的約定履行合同義務。某保險公司拒不賠付王X傷殘賠償金及醫療費用的行為，侵犯了王X的合法財產權益。涉案的團體人身保險通用投保單已經就附加意外傷害醫療保險條款理賠的標準作了明確的約定，依據此約定，本案王X應得的附加意外傷害醫療保險金為【（醫療費106791.19元－醫保核銷的76898.20元－免賠額100元）X80%】=23834.39元。由于訴前某保險公司已經賠付了王X附加意外傷害醫療保險金11416.22元，扣除已賠付的部分，某保險公司在本案中應賠付給王X的附加意外傷害醫療保險金為12418.17元。因此，王X要求某保險公司賠付的附加意外傷害醫療保險金29892.99元，對于其合理部分，該院予以支持。經鑒定部門鑒定，王X構成了十級傷殘，按照道路交通事故的賠償標準計算，王X應獲得的賠償為71340.00元，扣除某保險公司已經賠付的20000.00元，王X要求某保險公司賠付傷殘賠償金51340.00元的訴訟請求，不超出涉案保險合同中約定的意外傷害部分每人保險金額的最高額200000.00元，該院予以支持。案涉的保險合同是某保險公司提供的格式合同，合同中的保險條款專業性極強，在與王X簽訂合同之前，某保險公司的業務人員應當履行釋明義務，就保險條款的主要內容對投保人進行解釋說明，并在此基礎上對被保險人的有關情況進行詢問，這樣王X才能夠履行合同約定的如實告知義務。具體到本案，某保險公司向法庭提交的團體保險聲明書在保險公司檔案中系單獨裝訂的一頁聲明書，并非與保險條款屬于一個整體，從而不能證明某保險公司的工作人員已經向團體保險的經辦人就保險條款作了詳細的解釋說明。雖然該份聲明書上面加蓋了梧桐花鎮人民政府的公章，但庭審中某保險公司明確表示其是向翁牛特旗梧桐花鎮人民政府工作人員孫某就保險條款的內容做的解釋說明，在王X對孫某的簽字不予認可的情況下，某保險公司又明確表示放棄鑒定權利，對此保險公司應該承擔對其不利的法律后果。另外，某保險公司亦無證據證明加蓋公章的人員系案外人孫某，如果系投保人單位的其他工作人員加蓋，其也只是履行加蓋公章的義務。因此，某保險公司稱非醫保報銷部分保險公司不承擔賠付責任及其已經盡到了解釋說明義務的抗辯意見無法律依據，該院不予采納。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第一款之規定，判決，一、某保險公司于判決生效后十日內在保險責任限額內賠付王X附加意外傷害醫療保險金12418.17元，賠付王X意外傷害殘疾保險金51340.00元；二、駁回王X的其他訴訟請求。
二審中，當事人均沒有提交新證據。
本院經審理查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，翁牛特旗梧桐花鎮人民政府與某保險公司簽訂的《團體意外傷害保險A型》保險合同,是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，該合同合法有效。合同簽訂后，王X作為被保險人依約交納了保險費，履行了合同義務。在被保險人遭受了意外傷害的情況下，保險公司應按保險合同的約定履行合同義務。上訴人主張根據保險合同約定，被上訴人在本案中要求上訴人賠償的附加意外傷害醫療保險金及意外傷害殘疾保險金，根據保險合同條款，上訴人不應賠付。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款的規定:“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”本案中，上訴人提交的證據不能證明已向投保人就保險合同中的格式條款履行了明確說明義務，故上訴人應當在保險限額內承擔本案附加意外傷害醫療保險金及意外傷害殘疾保險金的賠償責任。上訴人主張其不應承擔本案的訴訟費用，無法律依據，本院不予支持。綜上所述，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1394元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 姚美竹
審判員 黃樹華
審判員 郭光宇
二0一九年十二月二十七日
法官助理 劉　威
書記員 常　誠