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（2020）吉07民終89號 人身保險合同糾紛 二審 民事 松原市中級人民法院 2020-02-19

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地吉林省松原市長嶺縣。
代表人：王立新，總經理。
委托訴訟代理人：顧X，女，漢族，公司職員，住松原市寧江區。
被上訴人（原審原告）：蘇X，男，漢族，住吉林省松原市長嶺縣。
上訴人某保險公司因與被上訴人蘇X人身保險合同糾紛一案，不服長嶺縣人民法院（2019）吉0722民初4253號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月17日立案后，依法組成合議庭，不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判駁回蘇X訴訟請求。事實和理由：上訴人某保險公司主張被上訴人蘇X系統性血管炎屬于既往癥，對既往病史已履行相應解釋說明義務，不應對蘇X既往病史部分進行賠付。
蘇X辯稱，一審判決正確，應駁回上訴維持原判。
蘇X向一審法院起訴請求：請求法院依法判決被告賠償疾病住院費用54,853.31元。事實與理由：2018年9月1日蘇X在長嶺縣第三中學三年七班投保了中國人民財產保險股份有限公司的學生幼兒安康保險，保險期限為一年，在2018年11月19日蘇X由于左腳脖疼、腫，在長春吉大一院住院觀察治療，未看出病因，于2018年11月26日轉到中日聯，依舊未查到病因，2018年12月11日在北京301總醫院治愈，2019年3月16日感冒高燒引起肺炎又在吉大一院住院治療，現已完全康復，2019年8月蘇X向某保險公司申請理賠，某保險公司以條款規定拒賠。蘇X不認可，蘇X認為根據保險法第十條規定，保險合同中免除保險人責任條款，保險人在訂立合同時應對被保險人做出提示或者明確說明義務，未做出提示或者明確說明，該條款不產生效力，蘇X投保時保險費是被告統一到學校收取的，蘇X既沒有看到投保單，也沒有在投保單上簽字，更沒有讓如實告知責任免除等內容，所以責任免除條款不產生效力，因此蘇X要求某保險公司履行疾病住院費用54,853.31元。
一審法院認定事實：2018年9月1日，蘇X在長嶺縣第三中學就讀，通過其學校在某保險公司投保了團體學生、幼兒安康保險，并已交納了保費，保險金額60,000元，保險期間為2018年9月1日零時起至2019年8月31日二十四時止。2018年11月19日至2018年11月26日原告因右下肢淺靜脈迂曲、擴張就診于吉林大學第一醫院，住院治療7天，出院診斷為右下肢淺靜脈曲張伴潰瘍，花醫藥費10,956.88元，吉林省新型農村合作醫療補償3,367元。2018年11月26日至2018年12月4日就診于吉林大學中日聯誼醫院，住院治療8天，出院診斷為關節炎，花醫藥費9,931.12元，吉林省新型農村合作醫療補償3,764元。2018年12月11日至2019年1月7日就診于中國人民解放軍總醫院（301醫院），住院治療27天，出院診斷為系統性血管炎，花醫藥費49,658.91元，吉林省新型農村合作醫療補償15,592元。2019年3月16日至2019年3月24日因發熱就診于吉林大學第一醫院，住院治療8天，出院診斷為雙肺肺炎、I型呼吸衰竭、系統性血管炎、高血壓病3級（高危），花醫療費用28,539.04元，吉林省新型農村合作醫療補償12,072元，吉林省新農合大病保險補償9,437.64元。原告四次住院共花醫藥費99,085.95元，吉林省新型農村合作醫療和吉林省新農合大病保險共補償44,232.64元。現原告訴至法院，要求被告賠償疾病住院費用54,853.31元。被告辯稱，原告存在既往病史，屬于保險合同中免責事由，不同意支付。
一審法院認為，本案中的蘇X在某保險公司投保了團體學生、幼兒安康保險，并已交納了保費，原、被告簽訂的保險合同合法有效。《中華人民共和國保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。保險公司以原告未如實告知有既往病史為由，不予理賠。庭審中被告沒有提供證據證明原告投保時已向投保人、被保險人履行了詢問義務，故原告不存在隱瞞既往病史的情況，被告的主張本院不予支持。《中華人民共和國保險法》第十七條規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規定，保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。庭審中被告沒有提供證據證明其已履行了提示和明確說明義務，故保險合同中相關條款不產生效力。原告起訴要求被告支付扣除其已經獲得的新農合補償款以外的住院費用54,853.31元（99,085.9544,232.64)，不違反法律規定，其主張本院應予支持。故依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十六條、第十七條、第三十條、《最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條、第九條、第十三條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：被告某保險公司支付原告蘇X保險理賠償款54,853.31元，此款限本判決生效之日起（原審本院認為）。
本院二審期間，二審中，當事人沒有提交新證據。本院對一審查明的相關事實予以確認。
本院認為，當事人對自己的主張有責任提供證據。本案中，上訴人某保險公司上訴主張對既往病史不予賠償已向被上訴人蘇X履行了相應解釋聲明的理由，沒有證據證明就該項免責事由其已履行了提示和明確說明義務。因此，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1,172.00元，由某保險公司負擔（已交納）。
本判決為終審判決。
審判長　韓方德
審判員　于　航
審判員　翟會清
二〇二〇年二月十九日
法官助理　鄒　運
書記員　崔明杰