国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）吉07民終1937號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 松原市中級(jí)人民法院 2020-02-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，。
法定代表人：王X甲，系經(jīng)理。
委托訴訟代理人：賈XX，吉林東鎮(zhèn)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李XX，該公司職員。
被上訴人（原審原告）：崔XX，男，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住吉林省前郭縣。
委托訴訟代理人：王X乙，吉林巨石律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人崔XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服吉林省前郭縣人民法院（2019）吉0721民初3190號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月27日立案后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人賈XX、李XX，被上訴人崔XX及其委托訴訟代理人王X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：依法撤銷(xiāo)前郭縣人民法院（2019）吉0721民初3190號(hào)民事判決，改判某保險(xiǎn)公司給付崔XX意外傷害保險(xiǎn)理賠款17,676.62元。一、二審訴訟費(fèi)由崔XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)意外傷害保險(xiǎn)理賠款的數(shù)額計(jì)算錯(cuò)誤。一、介紹我公司承辦新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的背景。吉林省新農(nóng)合意外保險(xiǎn)在2017年以前一直由屬地農(nóng)合辦負(fù)責(zé)辦理補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作。2017年由吉林省政府采購(gòu)中心通過(guò)招標(biāo)的形式，將吉林省松原市下轄的所有新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由某保險(xiǎn)公司承辦。合同期為2017年1月1日至2019年12月31日。我公司補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)是《吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》。補(bǔ)償使用的系統(tǒng)為《吉林省新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)意外傷害保險(xiǎn)信息系統(tǒng)》。按照合同約定，我公司負(fù)責(zé)具體落實(shí)意外事故責(zé)任認(rèn)定，配備車(chē)輛、錄音器材等開(kāi)展調(diào)查必需的設(shè)備，認(rèn)真組織實(shí)施，嚴(yán)格確定合理的責(zé)任范圍，防范打擊騙賠等違法行為，確保意外傷害基金安全運(yùn)行。本案中崔XX2018年7月31日在家使用輪盤(pán)鋸破木時(shí)受傷，我公司工作人員接到報(bào)案后，開(kāi)展調(diào)查核實(shí)工作，經(jīng)走訪村民為自家板廠營(yíng)業(yè)期間受傷，該傷屬于經(jīng)營(yíng)行為造成，有證人證言及錄音為證。二、我公司確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)的依據(jù)。首先，我公司依據(jù)《2018年吉林省新農(nóng)合意外保險(xiǎn)合同》第五條工作協(xié)同中第（一）條，“甲方（吉林省醫(yī)療保障局）應(yīng)在2018年6月30日之前向乙方提供被保險(xiǎn)人信息以及正在使用的新農(nóng)合藥品、診療及衛(wèi)材目錄，作為乙方（某保險(xiǎn)公司）確認(rèn)被保險(xiǎn)人身份和界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的唯一依據(jù)”。其次，我公司依據(jù)第（八）條“甲方提供新農(nóng)合信息系統(tǒng)平臺(tái)且配置相應(yīng)權(quán)限，以滿(mǎn)足意外傷害保險(xiǎn)理算時(shí)與新農(nóng)合正常疾病共用保額”；第（九）條“甲乙雙方應(yīng)使用具有相同業(yè)務(wù)流程和審核字典的智能審核系統(tǒng)，對(duì)新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行強(qiáng)化審核，共同確認(rèn)審核結(jié)果”的規(guī)定，若被保險(xiǎn)人符合報(bào)銷(xiāo)條件，信息系統(tǒng)上直接核算合規(guī)醫(yī)療費(fèi)及不可補(bǔ)償金額。我公司無(wú)權(quán)做任何更改。三、新農(nóng)合意外保險(xiǎn)合同的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。按照《2018年度吉林省新農(nóng)合意外保險(xiǎn)合同》中第三條保險(xiǎn)責(zé)任（三）起付段及補(bǔ)償比例規(guī)定，普通患者入，醫(yī)藥費(fèi)用分段0-1,500元部分不予補(bǔ)償，1,500元以上部分按55%比例報(bào)銷(xiāo)。以及第三條保險(xiǎn)責(zé)任中（關(guān)于轉(zhuǎn)診的規(guī)定），首診未在縣（市、區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，直接前往省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需要在入院前或入院后三個(gè)工作日內(nèi)到參合地保險(xiǎn)公司窗口辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，出院后低比例起付段以上費(fèi)用降低20個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷(xiāo)。本案中，若崔XX符合意外傷害保險(xiǎn)理賠條件，因醫(yī)療費(fèi)為70,541.28元，按照吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提供的醫(yī)保目錄，農(nóng)合系統(tǒng)中崔XX的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)為52,004.63,不可補(bǔ)償金額為18,536.65元。因崔XX首診未在縣級(jí)醫(yī)院住院治療而直接前往省級(jí)醫(yī)院，按照起步標(biāo)準(zhǔn)直接降低20%，故依據(jù)上述報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)賠付崔XX的理賠款為（52,004.63元-1,500元）X35%=17,676.62元。一審法院按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)70,541.28元X55%=38,797.70元補(bǔ)償崔XX，有悖《2018年度吉林省新農(nóng)合意外保險(xiǎn)合同》的約定。綜上，請(qǐng)二審法院在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法改判。
崔XX辯稱(chēng)，一審法院認(rèn)定事實(shí)準(zhǔn)確，適用法律正確，按照保險(xiǎn)合同約定計(jì)算賠償?shù)囊罁?jù)也是正確的，因此應(yīng)駁回某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求。
崔XX向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司向崔XX支付保險(xiǎn)金70,541.28元。事實(shí)與理由：2018年7月31日，崔XX在家為了燒柴鋸木頭，無(wú)意中電鋸將自己的右手鋸傷。受傷后，崔XX被送往吉林大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行治療，在2018年8月3日，崔XX辦理了長(zhǎng)嶺縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院審批，崔XX住院10天后出院，共花去醫(yī)療費(fèi)70,541.28元。崔XX于2018年在某保險(xiǎn)公司處投保了新農(nóng)合保險(xiǎn)，并且崔XX的傷情發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。崔XX據(jù)此向人保財(cái)險(xiǎn)提出理賠申請(qǐng)，人保財(cái)險(xiǎn)于2019年4月30日無(wú)故拒賠，并向崔XX出具《新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書(shū)》。經(jīng)協(xié)商未果。現(xiàn)提起訴訟，請(qǐng)人民法院依法判決。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：崔XX居住于吉林省前郭縣，2007年9月3日注冊(cè)登記前郭縣烏蘭圖嘎明財(cái)木材加工廠，2018年未進(jìn)行企業(yè)年檢。崔XX于2018年交納新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在長(zhǎng)嶺縣參加吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2018年7月，吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司吉林省分公司簽訂《2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》，合同約定保險(xiǎn)期間受理時(shí)限，保險(xiǎn)費(fèi)繳納與結(jié)余使用，保險(xiǎn)責(zé)任，除外責(zé)任，工作協(xié)同，理賠事項(xiàng)，運(yùn)營(yíng)模式，違約責(zé)任與爭(zhēng)議解決，其他事項(xiàng)等。2018年7月31日，崔XX在家使用輪盤(pán)鋸破燒柴木頭過(guò)程中，因使用輪盤(pán)鋸不當(dāng)將自己的右手鋸傷。傷后，崔XX入吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院10天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)70,541.28元。出院診斷：右手電鋸傷、右手掌不完全離斷；出院后注意事項(xiàng)：1.隔日換藥，術(shù)后14天拆線(xiàn)；2.注意觀察皮膚血運(yùn)；3.2周后復(fù)查雙側(cè)下肢靜脈彩超；4.病情變化隨診。2018年8月3日，崔XX辦理了長(zhǎng)嶺縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院審批。另查明，2019年4月30日，某保險(xiǎn)公司向崔XX出具新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書(shū)。
一審法院認(rèn)為：依據(jù)吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司吉林省分公司簽訂《2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》的約定，崔XX按約繳納了意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)，且意外傷害事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，故崔XX與某保險(xiǎn)公司之間形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方均應(yīng)按合同約定履行，未按約履行系違約行為。關(guān)于某保險(xiǎn)公司抗辯崔XX系營(yíng)利性行為，不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍，不予賠償?shù)闹鲝垼蚰潮ｋU(xiǎn)公司提供的李桂鳳電話(huà)錄音證據(jù)證實(shí)系其聽(tīng)說(shuō)，其本人并未在現(xiàn)場(chǎng)，且某保險(xiǎn)公司在取證過(guò)程中，并未表明身份，存在誘導(dǎo)性因素，故對(duì)該辯解意見(jiàn)，不予采納；關(guān)于某保險(xiǎn)公司抗辯崔XX未正常履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，只能按照可補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的35%支付的主張，因其未提供相關(guān)證據(jù)予以佐證，不予采納。崔XX依據(jù)吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司吉林省分公司簽訂的《2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》的約定，主張某保險(xiǎn)公司賠償住院費(fèi)70,541.28元的請(qǐng)求，根據(jù)合同約定，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通疾病醫(yī)藥費(fèi)1,500元以上，應(yīng)賠付數(shù)額的55%，即38,797.70元（70,541.28元X55%），即某保險(xiǎn)公司新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)給付崔XX意外傷害保險(xiǎn)理賠款38,797.70元。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十三條第二款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后在新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)立即給付崔XX意外傷害保險(xiǎn)理賠款38,797.70元；二、駁回崔XX的其他訴訟請(qǐng)求。
二審期間，某保險(xiǎn)公司向法庭提供1、崔XX在吉林省新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)意外傷害保險(xiǎn)信息系統(tǒng)里的報(bào)銷(xiāo)信息單一頁(yè)，用以證明崔XX此次按照標(biāo)準(zhǔn)能夠報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額是52,004.63元。崔XX質(zhì)證認(rèn)為，對(duì)報(bào)銷(xiāo)信息單的真實(shí)性有異議，是某保險(xiǎn)公司單方制作的，且在一審中沒(méi)有提供，崔XX有理由相信該證據(jù)是經(jīng)過(guò)篩選或設(shè)置其他輔助性條件出具的結(jié)論，法庭不應(yīng)采信。2、吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司吉林省分公司簽訂的2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同一份。用以證明依據(jù)保險(xiǎn)合同第五部分第一款，對(duì)于新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)必須是合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用。依據(jù)第三部分第三款第一項(xiàng)起付段及補(bǔ)償比例規(guī)定，對(duì)于1,500元以?xún)?nèi)是不予報(bào)銷(xiāo)的，超過(guò)1,500元按照55%的比例予以報(bào)銷(xiāo)，依據(jù)第三款第三項(xiàng)省內(nèi)住院第二小項(xiàng)規(guī)定，本案應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷(xiāo)。崔XX質(zhì)證認(rèn)為，對(duì)保險(xiǎn)合同的真實(shí)性沒(méi)有異議，但依據(jù)該合同第三部分第三項(xiàng)省內(nèi)住院第五小項(xiàng)規(guī)定，崔XX已經(jīng)在入院后的3個(gè)工作日內(nèi)當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦進(jìn)行過(guò)備案，并辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)，因此賠償標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)降低。3、《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》一份，用以證明參照該規(guī)范第二章表二關(guān)于心率、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)，結(jié)合崔XX的病例記載，崔XX的相關(guān)生命體征數(shù)據(jù)都不符合危重標(biāo)準(zhǔn)。崔XX質(zhì)證認(rèn)為，該份證據(jù)不屬于新證據(jù)，在一審及二審舉證期限內(nèi)，某保險(xiǎn)公司均未提供。且該證據(jù)對(duì)急診患者中危重癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)有三項(xiàng)，而某保險(xiǎn)公司僅列舉了表2的標(biāo)準(zhǔn)，但在表1中，對(duì)二級(jí)危重病人寫(xiě)明，病情可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至一級(jí)或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾者應(yīng)盡快安排診療并給予病人相應(yīng)的治療。本案中崔XX手掌以上截?cái)啵瑢儆跉埣不颊撸∏閷儆谖Ｖ夭∪祟?lèi)型，且其疼痛程度大于17級(jí)。另該證據(jù)第28頁(yè)關(guān)于第七項(xiàng)創(chuàng)傷和燒傷，也明確了治療的原則，其中包括保留殘肢，及時(shí)止血、妥善包扎等，既然規(guī)范中有該項(xiàng)的治療規(guī)定，該種病情就應(yīng)認(rèn)定為危重，而不應(yīng)只根據(jù)表二就簡(jiǎn)單判斷。故崔XX應(yīng)為急危重患者，不應(yīng)降比例報(bào)銷(xiāo)。4、提供四平市鐵西區(qū)人民法院民事判決書(shū)一份，用以證明報(bào)銷(xiāo)符合新農(nóng)合保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品及報(bào)銷(xiāo)比例。崔XX質(zhì)證認(rèn)為該份判決并非終審判決，且判決中也沒(méi)有明確寫(xiě)明按照用藥比例報(bào)銷(xiāo)，降低20%是因?yàn)闆](méi)有到參合保險(xiǎn)窗口辦理轉(zhuǎn)診登記，而崔XX已經(jīng)辦理相應(yīng)手續(xù)。
經(jīng)本院審理查明事實(shí)與一審法院認(rèn)定事實(shí)一致。另查明，一、某保險(xiǎn)公司認(rèn)可崔XX已經(jīng)在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行報(bào)案。二、崔XX自書(shū)因住院過(guò)程中已簽署自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)，故同意按照某保險(xiǎn)公司主張的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)52,004.63元報(bào)銷(xiāo)。三、吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司吉林省分公司簽訂的《2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》第三部分保險(xiǎn)責(zé)任第（二）款約定：乙方對(duì)被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)期間因遭受無(wú)責(zé)任人的意外傷害，包括疾病原因造成的意外傷害，首次在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療（對(duì)于在基層醫(yī)院首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療視為首診治療）住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，按正常疾病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。第三部分保險(xiǎn)責(zé)任第（三）款起付段及補(bǔ)償比例1、普通患者，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）中，醫(yī)療費(fèi)分段：0-1,500元，普通疾病0；1,500元以上，普通疾病55%。第三部分保險(xiǎn)責(zé)任第（三）款起付段及補(bǔ)償比例3、轉(zhuǎn)診患者（1）省內(nèi)醫(yī)院②首診未在縣（市、區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，直接前往省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需要在入院前或入院后三個(gè)工作日內(nèi)到參合地保險(xiǎn)公司窗口辦理轉(zhuǎn)診等級(jí)手續(xù)，出院后低比例起付段以上費(fèi)用降低20%個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷(xiāo)，逾期未辦理轉(zhuǎn)診登記的，出院后低比例起付段以上費(fèi)用按20%給予報(bào)銷(xiāo)。第三部分保險(xiǎn)責(zé)任第（三）款起付段及補(bǔ)償比例3、轉(zhuǎn)診患者（1）省內(nèi)醫(yī)院⑤在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診入院的外傷患者必須在入院前或入院后3個(gè)工作日內(nèi)向95518報(bào)案電話(huà)或參合地保險(xiǎn)公司報(bào)案，出院后符合《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2013]32號(hào)）標(biāo)準(zhǔn)的，按正常比例予以報(bào)銷(xiāo)，逾期未報(bào)案或不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的，出院后低比例起付段以上費(fèi)用按20%給予報(bào)銷(xiāo)。四、《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》第二部分第二章急診患者中危重癥的判別標(biāo)準(zhǔn)。表1急診病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)：瀕危病人；2級(jí)：危重病人；3級(jí)：急癥病人；4級(jí)：非急癥病人。2級(jí)：危重病人。病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給予病人相應(yīng)處置及治療。3級(jí)：急癥病人。病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無(wú)嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過(guò)程中出現(xiàn)生命體征異常（參見(jiàn)表2）者，病情分級(jí)應(yīng)考慮上調(diào)一級(jí)。表2生命體征異常參考指標(biāo)。《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》第二部分第三章常見(jiàn)急危重傷病醫(yī)院急診科診療規(guī)范。危重癥的醫(yī)院急診科診療規(guī)范（七）創(chuàng)傷和燒傷。6、四肢損傷。緊急醫(yī)療救治原則（1）及時(shí)止血。（2）妥善包扎。（3）有效固定。（4）鎮(zhèn)靜止痛。（5）防治休克。（6）保存好殘指（肢）。五、崔XX入院記錄中記載，專(zhuān)科情況：右手自掌骨基底處不全離斷，僅橈背側(cè)寬約3cm皮膚及示指伸肌腱相連。崔XX于2018年7月31日行右手?jǐn)嗾圃僦病⒓‰煨迯?fù)、血管神經(jīng)吻合、清創(chuàng)探查術(shù)；于2018年8月3日行右前臂截肢術(shù)。
本院認(rèn)為，關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的問(wèn)題。因某保險(xiǎn)公司提供的其與李桂鳳的電話(huà)錄音及詢(xún)問(wèn)筆錄內(nèi)容與崔XX一審中提供的證人王淑蘭、邢國(guó)軍、江殊奇的證言?xún)?nèi)容不符，在沒(méi)有其他證據(jù)佐證的情況下，不能認(rèn)定崔XX系在經(jīng)營(yíng)行為中受傷，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。因崔XX書(shū)面認(rèn)可按照某保險(xiǎn)公司主張的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)數(shù)額報(bào)銷(xiāo)，故本院按合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)52,004.63元計(jì)算崔XX的保險(xiǎn)理賠款。關(guān)于應(yīng)否降低比例報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司主張崔XX首診直接前往省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)降低比例予以報(bào)銷(xiāo)，崔XX辯稱(chēng)依據(jù)《2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》規(guī)定，崔XX是急診入院的外傷患者，且符合急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按正常比例予以報(bào)銷(xiāo)。后某保險(xiǎn)公司主張按《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》第二部分第二章急診患者中危重癥的判別標(biāo)準(zhǔn)表2生命體征異常參考指標(biāo)的數(shù)據(jù)，崔XX不屬于危重標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)降低比例予以報(bào)銷(xiāo)，崔XX辯稱(chēng)按照該章表1急診病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，崔XX右手掌基本斷裂，后截肢，屬于可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的危重患者，不應(yīng)降低比例予以報(bào)銷(xiāo)。現(xiàn)《2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》約定，出院后符合《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2013]32號(hào)）標(biāo)準(zhǔn)的，按正常比例予以報(bào)銷(xiāo)，但該條款并未明確需要符合何種標(biāo)準(zhǔn)，亦未明確需要符合表2生命體征數(shù)據(jù)。考慮崔XX因右手自掌骨基底處不全離斷，僅橈背側(cè)寬約3cm皮膚及示指伸肌腱相連的外傷急診入院，該外傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，且崔XX確已截肢，故崔XX的傷情符合急、危重標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)某保險(xiǎn)公司主張降低比例予以報(bào)銷(xiāo)，本院不予支持。因《2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)合同》約定，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）普通疾病的醫(yī)療費(fèi)起付數(shù)額是1,500元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付崔XX保險(xiǎn)理賠款數(shù)額應(yīng)為27,777.55元[（52,004.63元-1,500元）X55%]。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十三條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(xiāo)吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣人民法院（2019）吉0721民初3190號(hào)民事判決。
二、某保險(xiǎn)公司于判決生效后在新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)立即給付崔XX意外傷害保險(xiǎn)理賠款27,777.55元。
三、駁回崔XX其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1,562元，減半收取781元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)；二審案件受理費(fèi)1,562元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　龐　麗
審判員　于　濤
審判員　楊小玉
二〇二〇年二月四日
書(shū)記員　劉俊梅