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（2019）魯0691民初3312號 人身保險合同糾紛 一審 民事 煙臺經濟技術開發區人民法院 2020-01-07

原告：張XX，男，漢族，住廣東省廣州市番禺區。
委托訴訟代理人：張X，男，漢族，住廣東省廣州市番禺區。
被告：某保險公司，住所地山東省煙臺經濟技術開發區，統一社會信用代碼91370600310386XXXX。
法定代表人：趙XX，董事長。
委托訴訟代理人：王X，山東齊魯（煙臺）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：賈XX，山東齊魯（煙臺）律師事務所律師。
原告張XX與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人張X、被告委托訴訟代理人賈XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告張XX向本院提出訴訟請求：1、被告向原告賠付17323.87元。2、本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：原告代理人于2018年7月21日與被告簽訂一份個人中高端醫療保險合同，保單號碼為1100118000806210320180000288，被保險人為原告，保單及條款以附件提供。原告于2019年5月6日在湖北省武漢市武昌區武漢大學中南醫院消化內科門診就診，初步診斷為“升結腸粘膜隆起性質待查及直腸多發息肉”，并遵醫囑于2019年5月15日至5月28日在武漢大學中南醫院結直腸肛門外科進行住院及手術治療。出院報告診斷結論為“升結腸良性腫瘤及低級別上皮內瘤變”。原告于2019年6月依照本案保險合同要求向被告提出醫療費用理賠申請。原告于2019年7月收到被告出具的“理賠決定通知書”。被告稱其不承擔原告此次醫療事故的保險責任，××癥條款：“本合同生效前，未經醫生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉”。原告代理人依照“理賠決定通知書”的指引致電被告并詳細詢問拒賠原因，被告工作人員告知拒賠是基于原告此次診斷病歷記錄中的如下描述：因“大便變細10余年，伴黑便半年”收入院。原告代理人在通話中強調原告的黑便病癥出現時間僅約半年，××癥。被告工作人員辯稱即便不考慮“伴黑便半年”之描述而僅憑“大便變細10余年”這句描述也同樣會依據既往病癥的理由而拒賠。原告代理人認為：1、原告病歷主訴中“黑便半年”之癥狀并非發生于本保險合同生效以前，××癥，被告不應該依據此描述拒賠。2、原告就診時回復醫生問詢而作出“大便變細10余年”之陳述，此陳述屬于原告基于主觀感覺而作出的無法量化的判斷，從臨床醫學的角度和原告以此就診的診斷結果之間并沒有充分必要的關系。原告之“大便變細10余年”的陳述并非持續性體征，原告此前亦未因這樣的主觀感覺而得××癥的判斷，否則依照常理原告不可能在知曉患有××癥的情況下等待10余年而不為此就醫。每個人對“大便變細”的判斷都是主觀的，經原告代理人咨詢公立三甲醫院醫生以及在互聯網上基于“大便變細”查證病因，××的疑似診斷。被告因為原告主觀的“大便變細10余年”陳述而得出“未經醫生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉”升結腸或直腸存在病變不正確。3、原告此次住院治療總費用為70410.18元，社保類渠道已承擔其中43086.31元的醫療費用，原告自負金額為27323.87元，依照本案合同條款，被告的理賠理算金額為原告自付金額扣除10000元免賠額后的金額，即17323.87元。綜上所述，請求法院判如所請。
被告華海財險公司辯稱，本案中原告在被告處投保個人中高端醫療保險屬實，其主張的相應保險事故發生在保險期間內。但根據原告提供的住院病案可以看出，其本人患有“大便變細十余年”的既往病史，根據雙方保險合同中保險條款第九條約定，原告在初次投保或非連續投保前所患既往癥（即本合同生效前未經醫生診斷和治療但癥狀或體征明顯且持續存在，××），該情形下導致原告支出醫療費用保險人不承擔保險給付責任。據此，涉案原告主張的相應病癥不屬于保險人賠付范圍，對其造成的損失，保險人不承擔。
本院經審理認定事實如下：原告之子張X為原告于2018年7月21日在被告處購買個人中高端醫療保險，保險單載明：保險期間從2018年7月22日零時起至2019年7月21日二十四時止，一般醫療保險金額為2000000元，本保險產品一般醫療保險責任免賠額10000元。原告張XX于2019年5月6日在湖北省武漢市武昌區武漢大學中南醫院消化內科門診就診，初步診斷為“升結腸粘膜隆起性質待查及直腸多發息肉”，并遵醫囑于2019年5月15日至5月28日在武漢大學中南醫院結直腸肛門外科進行住院及手術治療，出院報告診斷結論為“升結腸良性腫瘤及低級別上皮內瘤變”。原告此次住院治療總費用為70410.18元，社保類渠道已承擔其中43086.31元的醫療費用，原告自付金額為27323.87元。原告于2019年6月依照本案保險合同要求向被告提出醫療費用理賠申請，被告于2019年7月15日向原告出具理賠決定通知書，載明：原告于2019年5月6日在湖北省武漢市武昌區武漢大學中南醫院消化內科發生的事故不屬于保險責任，我公司不承擔本次事故的保險責任。根據簽訂的保險合同第九條責任免除既往××，本合同生效前，未經醫生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉。
另查，雙方保險合同所附健康告知書中所列明的告知病情及癥狀不包括大便情況。雙方保險合同第九條責任免除第七款約定，被保險人在初次投保或非連續投保前所患既往癥導致被保險人支出醫療費用，保險人不承擔保險金給付責任。釋義第二十六條既往癥第三款規定，本合同生效前，未經醫生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉。
本院認為,原、被告之間的個人中高端醫療保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，雙方應當按照合同約定行使權利、履行義務。原告保險期間內因病（一般醫療）治療花費醫療費70410.18元、醫保報銷43086.31元、原告自費27323.87元的事實清楚，被告應依約扣除免賠額10000元后，向原告支付理賠款17323.87元。被告未在健康告知書中列明有關大便的告知事項，且根據普通人醫學常識無法判斷大便變細與原告××是否有關，故被告以原告“大便變細十余年”為既往病史為由拒賠，沒有事實和法律依據，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決如下：
被告某保險公司煙臺中心支公司于本判決生效之日起十日內賠償原告張XX醫療費17323.87元。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費減半收取117元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于山東省煙臺市中級人民法院。
審判員　　楊悅琪
二〇二〇年一月七日
書記員　　王　婷