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（2020）川15民終24號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2020-01-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省宜賓市翠屏區(qū)-6號(hào)門面。
負(fù)責(zé)人：吳X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，四川發(fā)現(xiàn)(宜賓)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：楊X，女，漢族，住四川省興文縣。
委托訴訟代理人：廖XX，宜賓市翠屏區(qū)李瑞法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人楊X意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2019）川1502民初1264號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理,現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2019）川1502民初1264號(hào)民事判決，依法改判某保險(xiǎn)公司減少賠償楊X傷殘賠償金20萬元;2.一、二審訴訟費(fèi)由楊X負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：1.一審法院已經(jīng)確認(rèn)楊X投保保單真實(shí)性、保單所約定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)以及殘疾賠償金的給付標(biāo)準(zhǔn)，某保險(xiǎn)公司根據(jù)商業(yè)慣例將保單和保險(xiǎn)條款送達(dá)了楊X，其中《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》已在保監(jiān)委備案登記，也對(duì)外進(jìn)行了公示，不屬于格式條款，某保險(xiǎn)公司對(duì)保單及保險(xiǎn)條款內(nèi)容已履行明確說明和告知的法定義務(wù)；2.四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心出具的法臨2019-1308號(hào)司法鑒定意見書，委托程序合法，鑒定人具有資質(zhì)，依法應(yīng)當(dāng)采信其結(jié)論，楊X之損傷不構(gòu)成傷殘，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)殘疾賠償金。
楊X辯稱，某保險(xiǎn)公司沒有履行如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)單是保險(xiǎn)合同的組成部分,應(yīng)當(dāng)由條款、投保單組成，某保險(xiǎn)公司在楊X投保時(shí)，未向其提交任何條款及告知書，未告知其保單內(nèi)容，也未要求其簽字確認(rèn)，只告知楊X100元的保單買100000元的殘疾賠償金和10000元的醫(yī)療賠償金，某保險(xiǎn)公司主張其履行了告知義務(wù)不能成立，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
楊X向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付楊X殘疾賠償金200000元、醫(yī)療費(fèi)17960元、住院補(bǔ)貼2040元，合計(jì)220000元；2.訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年3月14日，楊X在某保險(xiǎn)公司處投保兩份《大地個(gè)人綜合意外險(xiǎn)》，保單號(hào)分別為PEXXX01751010319000140和PEXXX01751010319000141，兩份保單均載明：大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款（B款），保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害，每人保額100000元；大地附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（B款），保險(xiǎn)責(zé)任為意外醫(yī)療，每人保額10000元；大地附加個(gè)人意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款（B款），保險(xiǎn)責(zé)任為意外住院補(bǔ)貼，每人保額30元/日X180天；總保費(fèi)均為100元整；保險(xiǎn)期間均自2017年3月15日0時(shí)起至2018年3月14日24時(shí)止。保險(xiǎn)單中特別約定：被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013，保監(jiān)發(fā)[2014]6號(hào)）中所列傷殘的，保險(xiǎn)人按該處殘疾的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例和該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額的乘積給付意外傷殘保險(xiǎn)金。傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%?！丁皶诚砣松鶬I”保險(xiǎn)說明》第四條載明：被保險(xiǎn)人在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期間內(nèi)遭受意外傷害，并因此身故、傷殘的，保險(xiǎn)人按以下約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任……（二）意外傷殘保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人自該意外發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外為直接、完全原因造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中與該項(xiàng)傷殘對(duì)應(yīng)的給付比例、該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額、《比例表一》中與該意外發(fā)生之日該被保險(xiǎn)人職業(yè)類別對(duì)應(yīng)的給付比例三者的乘積給付意外傷殘保險(xiǎn)金。如至第180日被保險(xiǎn)人的傷殘程度仍不能確定，按第180日時(shí)身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付意外傷殘保險(xiǎn)金。人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。第七條載明：意外傷害住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外并直接、完全因該意外而經(jīng)保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生診斷必須住院接受治療的，除本附加合同另有約定外，保險(xiǎn)人按“（每次實(shí)際住院日數(shù)-3）X該被保險(xiǎn)人意外住院日補(bǔ)貼金額X《職業(yè)類別與保險(xiǎn)金給付比例表》中與意外發(fā)生之日被保險(xiǎn)人職業(yè)類別對(duì)應(yīng)的給付比例”給付意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金。
2017年5月6日，楊X因在家使用豬草機(jī)損傷右側(cè)上肢，受傷后前往興文縣人民醫(yī)院住院治療，于2017年6月9日出院，住院34天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)37509.46元，出院診斷為：右側(cè)尺橈骨多段骨折、右側(cè)第4手指軟組織挫裂傷、右手第5手指遠(yuǎn)節(jié)缺損、右側(cè)上肢前臂軟組織裂傷。2017年7月5日，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后，楊X對(duì)住院期間醫(yī)療費(fèi)自行負(fù)擔(dān)的金額為11493.46元。2018年4月28日，四川金沙司法鑒定所出具川金司鑒所[2018]臨鑒字第214號(hào)法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定意見為：1.被鑒定人楊X右尺橈多段骨折致右腕關(guān)節(jié)功能喪失60%評(píng)定為九（玖）級(jí)傷殘；2.被鑒定人楊X右手小指缺損、環(huán)指末節(jié)大部分缺損畸形致右手功能喪失分值10分評(píng)定為十（拾）級(jí)傷殘；3.被鑒定人楊X的后續(xù)治療費(fèi)評(píng)定為人民幣16000元（壹萬陸仟元），或以實(shí)際產(chǎn)生的治療費(fèi)為準(zhǔn)。后某保險(xiǎn)公司對(duì)楊X的傷殘等級(jí)申請(qǐng)重新鑒定，經(jīng)一審法院委托，宜賓新興司法鑒定中心對(duì)楊X參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》評(píng)定傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定，并于2018年11月12日出具宜新司鑒中心[2018]臨鑒字第1240號(hào)司法鑒定意見書，鑒定意見為：楊X因外傷致右腕關(guān)節(jié)功能喪失55%，評(píng)定為九級(jí)傷殘。經(jīng)一審法院委托，四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)楊X參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》評(píng)定傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定，并于2019年7月11日出具法臨2019-1308號(hào)司法鑒定意見書，鑒定意見為：楊X之損傷不構(gòu)成傷殘。
一審?fù)徶?，楊X陳述其向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買后，某保險(xiǎn)公司向其交付了保單兩張，沒有向其送達(dá)保險(xiǎn)條款。
一審法院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。楊X在保險(xiǎn)期間發(fā)生了事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)向楊X進(jìn)行賠償。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’?！惫拾干嫒松肀ｋU(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)金給付比例條款、意外保險(xiǎn)住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任條款屬于免責(zé)條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！奔啊蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)?！钡谑粭l第二款規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！钡谑龡l第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！彪p方當(dāng)事人簽訂的保險(xiǎn)合同系由某保險(xiǎn)公司提供的格式化合同，案涉保險(xiǎn)單上無某保險(xiǎn)公司所主張的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》的具體內(nèi)容，楊X陳述某保險(xiǎn)公司未向其送達(dá)保險(xiǎn)條款，且某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其已向楊X交付了《“暢享人生II”保險(xiǎn)說明》及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，現(xiàn)某保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)不能證明其就人身保險(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)金給付比例條款、意外保險(xiǎn)住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任條款向楊X盡到了提示、明確說明義務(wù)，故認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未盡到提示、明確說明義務(wù)，人身保險(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)金給付比例條款、意外保險(xiǎn)住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任條款不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司辯稱楊X之損傷不構(gòu)成傷殘，不承擔(dān)給付楊X意外傷殘保險(xiǎn)金的責(zé)任，不予采信。楊X訴請(qǐng)某保險(xiǎn)公司支付殘疾賠償金200000元，楊X依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定并鑒定為九級(jí)傷殘并無不當(dāng)，故對(duì)該訴請(qǐng)予以支持。楊X訴請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)17960元，其在某保險(xiǎn)公司處投保的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金限額為20000元，本次事故醫(yī)療費(fèi)楊X自行負(fù)擔(dān)11493.46元，故支持醫(yī)療費(fèi)11493.46元。楊X訴請(qǐng)住院補(bǔ)貼2040元，楊X實(shí)際住院天數(shù)為34天，按每天30元計(jì)算應(yīng)為1020元，對(duì)支持住院補(bǔ)貼1020元。某保險(xiǎn)公司辯稱住院天數(shù)應(yīng)減去3天系意外保險(xiǎn)住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任條款中的約定，因該條款對(duì)楊X不產(chǎn)生效力，故不予采信。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條,《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起10日內(nèi)支付楊X殘疾賠償金200000元、醫(yī)療費(fèi)11493.46元、住院補(bǔ)貼1020元，合計(jì)為212513.46元。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)4600元，減半收取計(jì)2300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同中要求被保險(xiǎn)人在限定時(shí)間內(nèi)按照保險(xiǎn)行業(yè)評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘后根據(jù)傷殘等級(jí)給付保險(xiǎn)金的條款屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款承擔(dān)提示和明確說明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)人的明確說明義務(wù)，要求保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同前向投保人針對(duì)保險(xiǎn)合同中規(guī)定免除或限制保險(xiǎn)人責(zé)任的條款作出明確的說明。“明確說明”是指保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。就本案而言，某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)單雖以“特別約定”的形式載明前述免責(zé)條款且保險(xiǎn)條款中也有上述內(nèi)容，但不能證明某保險(xiǎn)公司就該免責(zé)條款已履行明確說明義務(wù)，故該條款尚未生效。經(jīng)一審法院委托，宜賓新興司法鑒定中心對(duì)楊X參照《人體損失致殘程度分級(jí)》評(píng)定傷殘等級(jí)為九級(jí)，鑒定程序符合法律規(guī)定，本院對(duì)楊X因此次意外事故導(dǎo)致傷殘的事實(shí)予以確認(rèn)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)全額賠付楊X意外傷殘保險(xiǎn)金200000元。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　李　荷
審判員　　陳　曦
審判員　　張力驍
二〇二〇年一月九日
法官助理　　李利常
書記員　　黃明惠