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（2019）魯14民終4027號 人身保險合同糾紛 二審 民事 德州市中級人民法院 2020-01-17

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地滄州市運河區。
負責人：王X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：王X甲，該公司職工。
被上訴人（原審原告）:山東億佳化工貿易有限公司,住所地山東省德州市寧津縣。
法定代表人：單XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：宋XX，寧津寧泰法律服務所法律工作者。
原審第三人：王X乙，男，漢族，住寧津縣。
上訴人因與被上訴人山東億佳化工貿易有限公司（以下簡稱“億佳公司”）、原審第三人王X乙人身保險合同糾紛一案，不服山東省寧津縣人民法院（2019）魯1422民初1220號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月5日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、請求二審法院查明事實、正確適用法律，依法改判上訴人不承擔賠償責任（原審判決上訴人承擔12.5萬元賠償錯誤）；二、訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：原審判決認定事實不清，適用法律錯誤。一、上訴人就保險條款已經履行明確說明告知義務，原審法院認定條款屬于格式條款、未將條款交付被上訴人無事實依據及法律依據。原審法院在判決書中對“在投保單中，用黑體字書寫以下內容：投保人聲明：保險人已向本人提供并詳細介紹了中國人民財產保險雇主責任條款（2015版），并對其中免除責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、其他事項等）本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據并投保本保險。在投保單的最下方蓋有億佳化工公司的公章。”這一事實已經認定。根據保險法第17條和保險法司法解釋二第21條的規定，上訴人提交的由被上訴人簽章的投保單足以證實上訴人已經就保險條款的相關約定向被上訴人履行明確說明義務并將條款交付被上訴人，被上訴人抗辯未收到上訴人給付的《中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版》無事實依據。根據保險法第10條、第13條、第14條的規定，被上訴人向上訴人提出保險要求，上訴人同意承保，被上訴人按照約定交付保險費，保險合同成立生效。同時保險合同系非要式合同，但是投保單系書面申請書等材料必須為書面。因此，原審法院以保險上的打印時間和生效起止時間不符，便主觀上推定上訴人并沒有給被上訴人條款，進行推定上訴人提供投保單中投保人聲明部分中所提供了保險責任條款系格式條款，沒有法律依據及事實依據。二、原審法院適用《中國保監會關于發布＜人身保險傷殘評定標準及代碼＞行業標準的通知》（保監發[2014]6號）文件確定的傷殘賠償比例錯誤。本案涉及的保險名稱為雇主責任險，根據保險條款第26條（二）雇員殘疾的，由保險人認可的傷殘鑒定機構依據職工工傷與職業病致殘等級的現行國家標準鑒定殘疾程度，保險人按照本保險合同所附傷殘賠償比例表規定的百分比，乘以每人傷亡責任限額賠償。因此上訴人認為本案應當適用的是《職工工傷與職業病致殘等級》，原審法院按照《中國保監會關于發布＜人身保險傷殘評定標準及代碼＞行業標準的通知》（保監發[2014]6號）文件規定，根據（中保協發[2013]88號）人身保險傷殘評定標準規定的賠償比例賠償無事實及法律依據，也與涉案保險的條款相違背。同時，《中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版》已于2015年3月26日向中國保監會提交了備案材料，中國保監會已回復收到。根據該條款后附傷殘賠償比例表載明：七級傷殘15%。該條款已經保監會批準，且向被上訴人對上述條款內容已經知悉，該條款與保監發[2014]6號文件規定適用情形不同，對上訴人和被上訴人均應當產生法律效力。原審法院混淆兩種文件的適用前提，認定該條款屬于免除保險人責任的條款，違背了保監發[2014]6號文件的規定，無法律依據及事實依據。三、被上訴人員工構成七級傷殘，按照保險條款約定，七級傷殘的傷殘賠償比例應當為15%。因此上訴人應當在死亡傷殘責任項下支付被上訴人傷殘補助金7.5萬元。但一審法院的判決結果明顯違背了合同法以及保險法等相關法律、法規、條款規定的內容，擅自將該保險險種各分項限額打穿，視同無分項限額而言的判決結果確實增加了上訴人的賠償責任。故不應由上訴人承擔，請求二審法院依法駁其訴求。四、根據條款約定，訴訟費不屬于上訴人賠償范圍，原審判決上訴人承擔錯誤。請求二審法院予以支持。
億佳公司辯稱，一、原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當。億佳公司2017年10月24日與上訴人簽訂保險合同。合同簽訂后億佳公司交納了保費，但只有一份保險單。上訴人就《雇主責任保險條款（2015版）》未給付被上訴人，亦未盡到如實告知和提示義務。事故發生后，億佳公司在咨詢賠償時，上訴人才提到該份保險條款。上訴人的行為違背了保險法第17條的規定。對保險合同中免除保險人責任條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作出提示或者明確說明的，該條款不產生效力。因此原審法院判決未采信該保險條款是正確的。二、上訴人提供的《雇主責任保險條款（2015版）》無法律效力。保監會（2013）46號關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知第6條規定：本通知下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用（人身保險傷殘程度與保險金給付比例表）的通知》（保監發（1999）237號）同時作廢。保監發（2014）6號中國保監會關于發布《人身保險傷殘評定標準及代碼》行業標準的通知中保協發（2013）88號說明本標準對功能和傷殘進行了分類和分級，將人身傷殘程度劃分為一至十級，最重為一級，最輕為十級，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例為100%傷殘程度，第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。就本案而言，受害人經鑒定為七級傷殘，應對應的賠償比例為40%，原審法院依照上述規定作出判決是正確的。綜上所述，原審判決認定事實清楚，上訴人的上訴理由不成立。請求二審法院駁回上訴人的上訴，維持原判。
億佳公司向一審法院起訴請求：1.請求判令被告賠償原告醫療費、傷殘賠償金共計249900元；2.本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：2017年10月24日，億佳化工公司在人民財險滄州分公司投保了雇主責任險一份。投保人為億佳化工公司，被保險人為億佳化工公司，雇員人數2人。保障內容為：1、人身傷亡責任，每人傷亡責任限額：500000元，保險費：￥1200元；2、醫療費用責任，每人醫療費用責任限額：￥50000元，每次事故每人醫療費用免賠額：￥100元，保險費：400元。保險期限：自2017年10月25日零時起至2018年10月24日二十四時止。保單特別約定：1、被保險人（不限定實名）駕駛或搭乘合同約定的交通工具（機動車輛）時遭受意外傷害，保險公司承擔人身賠償責任。2、每份保額：死亡傷殘100萬，醫療費10萬（扣100賠80%）。3、交通意外住院醫療補貼：500元/天，最高180天。4、……。運輸工具：寧Ａ×××××，發動機號G2010445車架號LGXXXDY35G3007458，型號東風DFXXX61A16。保單生成時間2017-10-24，保單打印時間2017-10-31。在投保單中，用黑體字書寫以下內容：投保人聲明：保險人已向本人提供并詳細介紹了中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版，并對其中免除責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、其他事項等）……，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據并投保本保險。在投保單的最下方而非投保人簽名蓋章處蓋有億佳化工公司的公章。中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版已于2015年3月26日向中國保監會提交了備案材料，中國保監會已回復收到。該條款后附傷殘賠償比例表載明：一級傷殘100%；二級傷殘80%；三級傷殘65%；……；七級傷殘15%；……；十級傷殘1%。2018年7月15日6時15分許，億佳化工公司雇傭的司機王X乙駕駛寧Ａ×××××重型半掛牽引車在甘肅省嘉峪關市發生交通事故，王X乙承擔事故的全部責任。事故發生后，王X乙入，共支付醫療費54437.74元，后又于寧津縣中醫院治療，支付醫療費900.51元，共計支付醫療費55338.25元。2019年1月15日，經王X乙申請，滄州市法醫鑒定中心出具司法鑒定意見書，鑒定王X乙構成七級傷殘。2019年3月4日，經億佳化工公司與王X乙協商，億佳化工公司除墊付王X乙全部醫療費以外，另賠償王X乙傷殘費補助費30萬元，該款已由億佳化工公司于同日支付給王X乙。以上事實，由各方當事人陳述、保險單、投保單、財產保險公司保險條款和保險費率備案表、中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版、酒鋼醫院住院病歷、醫療費單據、寧津縣中醫院檢查費用單據、賠償協議、收到條、司法鑒定意見書、王X乙駕駛證、行車證、從業資格證、道路運輸資格證、事故認定書在卷佐證，本院予以確認。另，億佳化工公司庭審中稱始終未收到人民財險滄州分公司給付的中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版條款，對此人民財險滄州分公司稱已給付，但未提供證據證明。
一審法院認為，原告億佳化工公司在被告人民財險滄州分公司投保了雇主責任險，原告作為投保人與被告之間的保險合同關系合法有效。原告員工王X乙在保險期間內發生交通事故受傷，原告作為雇主已對王X乙進行了補償，其作為投保人有權要求被告依法承擔保險責任。因王X乙系駕駛合同約定的車輛發生的交通事故，因此被告應按照保險條款中的特別約定條款對原告億佳化工公司進行賠償。原告主張傷殘賠付比例應按照《中國保監會關于發布＜人身保險傷殘評定標準及代碼＞行業標準的通知》（保監發【2014】6號）文件規定，根據（中保協發【2013】88號）人身保險傷殘評定標準規定的賠償比例賠償，即王X乙七級傷殘應按照保險合同約定的責任限額的40%進行賠償，對此被告抗辯主張應按照中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版條款中約定的15%的賠償比例進行賠償。本院認為，根據最高人民法院《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規定：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。因此本案中的傷殘賠償比例條款屬于責任免除條款，但在被告提供的投保單中未見比例給付保險金的條款，且原告持有的保險單生效時間2017年10月24日，保單打印時間2017年10月31日，也就是表明原告持有的保險單在其生效之日，被告并沒有給予原告，因此被告提供投保單中投保人聲明部分，稱已經提供了保險責任條款系格式條款，并不能充分證明在投保單生成之時已經將該保險責任條款給予原告。根據《中華人民共和國保險法》第一百一十四條規定：保險公司應當按照國務院保險監督管理機構的規定，公平合理擬定保險條款和保險費率，不得損害投保人、被保險人和受益人的合法權益。因此，保監會作為保險公司的監督管理機構，其下發的人身傷殘評定標準應作為各保險公司擬定人身意外保險條款的參照標準，而本案中，被告提供的《雇主責任保險條款（2015）版》附表《傷殘賠償比例表》中七級傷殘按15%的比例賠付的條款，顯然違背了保監發【2014】6號文件的規定，并且該條約定系免除了保險人的部分保險責任，無法體現和保障被保險人因意外傷害導致殘疾時依保險合同所應享有的保險利益。綜上，該附表中的賠償比例對原告不產生法律效力，被告的抗辯理由本院不予支持。原告主張按40%的比例予以賠付，符合保監會的人身保險傷殘評定標準的規定，本院予以支持。因此被告按照保險合同中的特別約定，應在醫療費責任項下賠償原告醫療費（10萬元÷2人－100）×80%＝39920元，在死亡傷殘責任項下賠償原告傷殘補助金100萬元÷2人×40%＝20萬元。共計239920元。一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條第二款、第十二條、第十四條、第十七條、第十九條、第一百一十四條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規定，作出判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告山東億佳化工貿易有限公司保險金239920元。二、駁回原告山東億佳化工貿易有限公司其他訴訟請求。案件受理費5048元,減半收取2524元,由被告中國人民財產保險股份有限公司滄州分公司負擔2400元，由原告山東億佳化工貿易有限公司負擔124元。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，被上訴人億佳公司與上訴人簽訂雇主責任保險合同是真實意思表示，不違法法律、行政法規強制性規定，該合同合法有效。本案中《雇主責任保險條款（2015）版》附表《傷殘賠償比例表》約定人身保險傷殘七級賠償比例為責任限額的15%，雖然被上訴人在投保單“投保人聲明”欄中注明：保險人已向本人提供并詳細介紹了中國人民財產保險雇主責任條款（2015）版，并對其中免除責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、其他事項等）……，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據并投保本保險，并加蓋有億佳公司的印章。但因“投保人聲明”的內容是上訴人在投保單上事先擬定好并打印的，屬格式條款；又因《中國保監會關于發布<人身保險傷殘評定標準代碼>行業標準的通知》（保監發【2014】6號）文件規定，七級傷殘應按照保險合同約定的保險金額的40%賠償，對于人身保險傷殘同級賠償比例如何理解和執行存在異議。本案《傷殘賠償比例表》約定七級傷殘的賠償比例為15%，與保監發【2014】6號文件規定的七級傷殘按照40%賠償的比例相差25%，對此免責條款上訴人并未提供其如何向被上訴人進行明確解釋說明義務的相關證據，不能證明上訴人解釋說明達到讓被上訴人對該免責條款的真實含義和法律后果已明了的標準。故此，應認定上訴人對按15%比例賠償未盡到法定的明確說明義務，《傷殘賠償比例表》對被上訴人不發生效力，一審法院按保險合同約定的責任限額40%的比例確定上訴人的保險賠償金并無不當，上訴人的上訴理由不成立。
綜上所述，中國人民財產保險股份有限公司滄州分公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2400元，由中國人民財產保險股份有限公司滄州分公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　高振平
審判員　　李玉鵬
審判員　　魏　濤
二〇二〇年一月十七日
法官助理劉洋
書記員周楠