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（2019）豫04民終3523號 人身保險合同糾紛 二審 民事 平頂山市中級人民法院 2020-01-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：河南省平頂山市湛河區。
主要負責人：屈XX，該支公司總經理。
委托訴訟代理人：程XX，河南科序律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：常X甲，女，1986年出生，漢族，住河南省汝州市。
被上訴人（原審原告）：常X乙，女，1982年出生，漢族，住河南省汝州市。
被上訴人（原審原告）：常X丙，男，1988年出生，漢族，住河南省汝州市。
被上訴人（原審原告）：馬X，女，1959年出生，漢族，住河南省汝州市。
上述四被上訴人共同委托訴訟代理人：郝XX，河南良辰律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人常X甲、常X乙、常X丙、馬X（以下簡稱常X甲等四人）人身保險合同糾紛一案，不服河南省汝州市人民法院（2019）豫0482民初5147號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月8日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.改判某保險公司不承擔賠償責任300000元；2.一、二審訴訟費由常X甲等四人承擔。事實與理由：1.××死亡屬于保險合同約定的免責情形。首先，根據常X甲等四人一審中提供的鑒定報告書顯示，常志強系心源性猝死。心源性死亡的病因為冠心病、××、心肌炎、過度勞累，情緒壓抑等。××。另外，洋地黃和奎尼丁等藥物中毒亦可引起。大多數心臟性猝死則是室性快速心律失常所致。某些因素如自主神經系統不穩定、電解質失調、過度勞累、情緒壓抑及用致室性心率失常的藥物等，都可觸發心臟性猝死。××死亡，一審僅認定常志強死亡是突然的、非本意的，片面適用法律不應認可。一審法院明確常志強的死因無法確認，故意回避其因自身疾病造成，有失法律公平，常X甲等四人應提供證明常志強系意外死亡的鑒定報告，否則，應承擔舉證不能的法律后果。投保人汝州市環境衛生管理處（以下簡稱汝州環衛處）在投保單上蓋章，證明某保險公司已向投保人告知了保險免責條款，應認定某保險公司已履行了對免責條款的說明義務。常志強死亡時，某保險公司要求做尸檢報告，但常志強家屬多次阻撓，保險理賠申請系常X甲等四人的主張，在其沒有提供死亡證明或尸檢報告的情況下，某保險公司不承擔任何賠償義務。其次，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條規定：“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。”2.2018年1月26日，汝州環衛處作為投保人與某保險公司簽訂了《協議書》，就常志強的死亡問題雙方達成賠償協議，某保險公司一次性賠償汝州環衛處110000元，雙方糾紛一次性解決完畢。故常X甲等四人無權再向某保險公司主張賠償。一審遺漏了汝州環衛處，在向某保險公司理賠時汝州環衛處提交了多份理賠材料，汝州環衛處出具證明稱常志強是摔下死亡，而在領取款項時常X丙向某保險公司出具了《協議書》，并在《協議書》中稱與某保險公司今后無任何關系。某保險公司向汝州環衛處指定的汝州市農村信用合作聯社賬戶（賬號：00×××12）支付了110000元。故某保險公司與常X甲等四人以及汝州環衛處之間的糾紛已處理終結，某保險公司不應再進行任何賠償。3.依據保險合同的約定，訴訟費系常X甲等四人因本案事故產生的間接損失，不屬于理賠范圍，該費用不應由某保險公司承擔。
常X甲等四人辯稱：1.常志強是在工作中意外摔倒在地死亡，經鑒定考慮心源性猝死，常志強猝死發生在保險期間內。關于猝死，一般認為其原因包括病理性和非病理性兩方面，猝死只是死亡的一種表現形式而不是死亡原因，導致猝死的原因可能是疾病也可能是非疾病。本案中，并無證據證明常志強生前患有疾病，××導致。2.保險人向投保人提供的保單應當附格式條款，保險人應向投保人說明保險合同的內容，對保險合同中的免責條款做出足以引起投保人注意的提示，并對免責條款內容以書面或口頭形式向投保人進行明確說明，沒有提示或明確說明的，免責條款不產生效力。案涉投保單上雖加蓋有投保人印章，但沒有投保人的法定代表人或負責人員的簽字，“投保人聲明”一欄內容的字體并沒有加黑、加粗的明顯提示，且投保單中未顯示保險條款，不足以證明某保險公司就免責條款向投保人履行了說明和告知義務，免責條款不產生效力。3.某保險公司的補充意見與其一審時的意見不一致。一審庭審時，某保險公司明確表示其不應承擔保險責任，沒有進行過理賠，而二審時則述稱已賠付了110000元，明顯自相矛盾。
常X甲等四人向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付常X甲等四人保險賠償金共計300000元；2.訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年8月1日，汝州環衛處作為投保人，在某保險公司為189人辦理了團體意外傷害險，該189人為被保險人，每人意外傷害身故保險金額為300000元，保險單號為：1065327002017001710（其中包括死者常志強）。2018年1月23日，常志強在汝州市汝南工業區戎工路清掃街道，大約下午三點半左右，常志強清掃至天瑞集團汝州水泥有限公司東門附近時摔倒在地死亡。2018年1月23日，常X甲委托平頂山金正法醫臨床司法鑒定所對常志強的死因進行鑒定分析，該司法鑒定所出具了平金正司鑒所【2018】尸鑒字第016號尸體檢驗報告書，意見為常志強的死亡考慮心源性猝死。一審庭審中，某保險公司提供了《團體意外保險傷害條款》（2014版）一份，說明保險責任及責任免除、保險人、被保險人、投保人權利義務；投保單一份，證明保險人已將權利義務告知投保人，且收到相關回執，汝州環衛處在“投保人聲明”一欄投保人處蓋章。經質證，常X甲等四人認為保險條款約定被保險人猝死屬免責條款，限制了投保人、被保險人的利益，投保人僅在投保單上蓋章，沒有負責人的簽字，且保單上沒有免責條款的內容，不能證明某保險公司就保險合同內容及免責條款盡到了提示和明確說明義務。一審法院依職權調取了汝州環衛處與常X丙簽訂的《協議書》及收據各一份，顯示汝州環衛處一次性賠償甲方常X丙130000元，常X丙已收到該款項。經質證，常X甲等四人認為此協議是常X丙與汝州環衛處簽訂的協議，與本案沒有關聯性，不能免除或減少某保險公司應當承擔的保險責任。某保險公司述稱該協議和收據與其無關，不涉及保險責任，常志強死亡后某保險公司沒有支付過任何款項。
一審另查明，汝州市汝南辦事處王寨村村民委員會出具證明顯示：常群子，男，漢族，已去世多年；妻子張凈，漢族，已去世多年；兒子常志強，男，漢族，公民身份號碼，于2018年1月23日去世；兒媳馬X，漢族，公民身份號碼；共生育一子二女，長女常X乙，漢族，公民身份號碼；次女常X甲，漢族，公民身份號碼；長子常X丙，漢族，公民身份號碼。
一審法院認為，本案的爭議焦點是常X甲等四人主張的保險金300000元，某保險公司是否應當支付。汝州環衛處在某保險公司2017年8月1日為189人辦理了團體意外傷害險，該189人為被保險人、每人意外傷害身故保險金額為300000元，保險期間自2017年8月1日零時起至2018年7月31日二十四時止。保險合同系雙方的真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，該合同合法有效。本案中，常志強摔倒在地死亡，經鑒定為考慮心源性猝死，心源性猝死是死亡的一種表現形式，而不是死亡原因，既沒有證據排除是意外傷害所致，又沒有證據證明自身疾病是常志強死亡的唯一原因。常志強的死亡是突然的、非本意的意外死亡，可以確認常志強死亡屬于意外事故死亡范疇。現已無法查明常志強的死亡原因，且常志強的死亡系意外的、突然的、非本意的死亡，故某保險公司應當按照合同約定在意外身故保險限額內承擔賠付責任。常志強死亡后，其家屬及時通知了某保險公司，履行了通知義務，而某保險公司作為從事保險工作的專業公司，接到報案通知后，既未及時對常志強進行尸檢，以查明常志強是否因疾病死亡，也未通知常X甲等四人保全尸體以備尸檢，致使無法查明死亡原因，對此，某保險公司應承擔舉證不能的法律后果。某保險公司不能提供常志強系因疾病死亡的直接證據，故其不承擔賠償責任的理由不能成立。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”根據最高人民法院《關于對保險法第17條規定的“明確說明”應如何理解的問題的答復》，這里所規定的“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中，某保險公司提交了汝州環衛處投保的意外險和健康險投保單（團體），并據此主張就該險種的免責條款已向投保人履行了說明和告知義務。一審法院認為，雖然投保單上加蓋了投保人汝州環衛處的公章，但沒有法定代表人或授權人的簽字，“投保人聲明”一欄內容的字體沒有加黑、加粗的明顯標示，且投保單中未顯示保險條款，不足以證明某保險公司就免責條款向投保人履行了說明和告知義務，依法應由某保險公司承擔舉證不能的法律后果，該免責條款對投保人不發生法律效力，某保險公司應當在意外傷害身故責任限額內向常X甲等四人賠付保險金300000元。某保險公司的辯稱理由及證據不足，不予采納。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條之規定，一審判決：某保險公司于判決生效后十日內支付常X甲、常X乙、常X丙、馬X保險金300000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5800元，減半收取2900元，由某保險公司負擔。
二審期間，某保險公司向本院提交兩份證據。證據一為理賠材料七頁，用以證明：在常志強死亡后，常X丙等人領取了某保險公司支付的保險賠償金110000元。證據二為《團體意外保險傷害條款》（2014版）保險單一張，用以證明：某保險公司向投保人汝州環衛處明確說明了責任免除和保險責任。常X甲等四人向本院提交了情況說明和注銷證明各一份，用以證明：尸體檢驗報告書落款時間為2019年4月3日的原因以及常志強已經死亡注銷。為查明本案案情，本院分別對常X甲及汝州環衛處工作人員劉琳麗進行了調查、詢問。本院組織雙方當事人對上述證據及調查、詢問筆錄進行了質證。本院經審理查明的事實與一審判決認定的事實相一致。
二審另查明：1.一審法院到汝州環衛處調取的《協議書》顯示，汝州環衛處向常志強家屬支付的130000元賠償款中包含有保險金。常X丙在《協議書》落款處簽名并按指印，汝州環衛處加蓋公章。2.某保險公司二審時提供的其（甲方）與汝州環衛處（乙方）之間于2018年1月26日簽訂的《協議書》顯示：關于常志強上班期間從電動車上摔下導致死亡賠償一事，經協商，某保險公司賠償汝州環衛處110000元，某保險公司履行完畢賠償義務后，關于常志強的賠償日后產生的任何糾紛與某保險公司無關，某保險公司與汝州環衛處就該事故永無糾紛。3.二審時，某保險公司提供了汝州市公安局汝南派出所和汝州環衛處出具的證明，兩份證明均顯示常志強系從電動三輪車上摔下后死亡。4.某保險公司二審時提供的電子回單顯示，2018年2月22日，某保險公司向汝州市農村信用合作聯社賬號為00×××12的賬戶上支付保險賠款110000.1元。5.常X甲在詢問筆錄中述稱，常志強死亡后某保險公司的工作人員沒有到現場進行處理，該公司也沒有問過常志強死亡的情況，一直是汝州環衛處在協商賠償的情況，常X丙與汝州環衛處簽訂賠償協議后，汝州環衛處已向常志強家屬賠付了130000元。6.劉琳麗在調查筆錄中述稱，劉琳麗是汝州環衛處下屬的新潔環衛服務中心的職工，汝州環衛處2017年7月為常志強等人投保團體意外傷害保險時是劉琳麗辦理的投保手續，汝州環衛處與常志強家屬協商賠償情況時劉琳麗也參加了。投保時某保險公司只是給其一份保險單并附被保險人名單，并未提供保險條款，也沒有就保險免責條款向其進行過明確說明。汝州環衛處確實收到過某保險公司支付的保險賠償款110000元，汝州環衛處向常志強家屬賠付的130000元中包括某保險公司支付的保險金110000元。7.某保險公司一審時提供的《團體意外傷害保險條款》（2014版）第六條第十一款約定，被保險人猝死（包括不明原因的死亡），保險人不承擔給付保險金責任。8.二審庭審時，常X甲等四人述稱常志強死亡當天即向某保險公司報險，某保險公司對該述稱內容予以認可。
本院認為，本案系人身保險合同糾紛。汝州環衛處為常志強等人在某保險公司投保了團體意外傷害保險，保險合同合法有效,應得到全面履行。根據雙方當事人的訴辯、陳述，并征得當事人同意，本院歸納本案的爭議焦點為：常志強的死亡是否屬于保險合同約定的意外傷害保險范圍，某保險公司應否承擔本案的賠付責任。
首先，某保險公司主張常志強系心源性猝死,不屬于保險合同約定的意外傷害保險范圍。保險期間內,被保險人常志強在工作時從電動三輪車上摔倒在地死亡，平頂山金正法醫臨床司法鑒定所出具的尸體檢驗報告意見雖為考慮心源性猝死，但猝死只是死亡的一種表現形式，存在多種誘發因素。根據汝州市公安局汝南派出所和汝州環衛處出具的證明顯示，常志強系從電動三輪車上摔下后死亡，不能排除常志強系因意外事故導致的突然死亡。且某保險公司作為專業的保險機構,在常志強死亡報險后，應及時核查其死亡原因。現常志強的死亡原因無法查明，結合某保險公司未提供相關證據證明常志強的死亡系因自身疾病造成，且該公司已向常志強家屬賠付部分保險金等情況，一審認定常志強的死亡符合保險合同約定的意外傷害保險范圍，并無不妥。某保險公司關于本案不屬于保險合同約定的意外傷害保險范圍的上訴主張依據不足，本院不予采納。
其次，某保險公司主張根據“猝死不賠”的保險合同約定，其不應在本案中承擔賠償責任。某保險公司據以認定應免除其保險責任的上述條款系免責條款。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款。保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規定：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。”某保險公司一、二審期間雖提交了投保單、保險單等證據,但投保單上僅蓋有汝州環衛處的公章，并無具體辦理投保手續人員的簽名，且在本院到汝州環衛處調查時，該處工作人員劉琳麗述稱其在辦理投保手續時未收到過保險條款，也不認可在投保時某保險公司對相關免責條款向其進行了明確說明。某保險公司提供的證據不足以證明其已就相關免責條款的概念、內容及法律后果等以書面或口頭形式對投保人履行了明確說明義務，故相關免責條款不產生法律效力。某保險公司關于根據保險免責條款約定其不應承擔賠償責任的上訴請求不能成立,本院不予支持。
根據某保險公司二審時提供的電子回單、《協議書》等證據，以及一審法院到汝州環衛處調取的《協議書》、收據，結合常X甲、劉琳麗在調查、詢問筆錄中的述稱內容和當事人陳述等，可以相互印證某保險公司在常志強死亡后向其家屬賠付保險金110000元的事實。一審法院認定某保險公司應向常X甲等四人賠付保險金300000元，該賠付金額認定錯誤，本院依法予以糾正。案涉團體意外傷害身故保險金額為300000元，扣除某保險公司已經賠付的110000元保險金，某保險公司還應向常X甲等四人賠付保險金190000元。
綜上，一審判決認定事實不清，處理結果不當，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規定，判決如下：
一、撤銷河南省汝州市人民法院（2019）豫0482民初5147號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內支付常X甲、常X乙、常X丙、馬X保險金190000元；
三、駁回常X甲、常X乙、常X丙、馬X的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費5800元，減半收取2900元，由某保險公司負擔1837元，常X甲、常X乙、常X丙、馬X負擔1063元。二審案件受理費5800元，由某保險公司負擔3673元，常X甲、常X乙、常X丙、馬X負擔2127元。
本判決為終審判決。
審判長　　杜軍偉
審判員　　程顯博
審判員　　梁　東
二〇二〇年一月十日
書記員　　李新平