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（2019）內04民終3900號 人身保險合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-09-25

上訴人（原審原告）：宋X，男，住內蒙古自治區。公民身份號碼×××。
委托訴訟代理人：衡X，內蒙古奧星律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：內蒙古自治區、支七路毅剛綜合辦公樓寫字樓第三層1-301號和第十一層1-1101號。統一社會信用代碼91150400939021XXXX。
負責人：劉X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：韋X，內蒙古信華律師事務所律師。
上訴人宋X因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區赤峰市松山區人民法院（2019）內0404民初5307號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月12日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
宋X上訴請求：1.請求撤銷松山區人民法院（2019）內0404民初5307號民事判決，依法改判被上訴人賠償上訴人60900元。事實和理由：一、事實認定錯誤。上訴人投保人身意外險，身故或意外傷殘給付保險金額50000元，上訴人此次意外發生在保險期間內。上訴人投保時，被上訴人沒有向上訴人出示、宣讀、釋明、給付保險條款，而一審法院認定保險條款系行業業務文件無需向投保人出示、宣讀、釋明、給付，該說辭是錯誤的。按照保險法和相關司法解釋的規定，被保險人在投保時，保險人應該向被保險人或投保人出示、宣讀、釋明、給付保險條款，并對其中的減輕保險責任，增加被保險人義務的條款應該釋明并由被保險人或投保人簽字確認。本案中被保險人沒有在保險條款或釋明單上簽字。二、證據采信錯誤。被上訴人一審向法院提交的僅僅是保險條款，并沒有其他證據證明該保險條款向上訴人釋明了相應免責、減輕責任條款，且經一審法院向被上訴人詢問，被上訴人也回答沒有證明上述問題的證據。按照合同法及相關司法解釋，對格式條款中加重或者減輕權利義務的，應當用黑體字予以區分并向相對人釋明。
某保險公司辯稱,上訴人上訴理由不能成立，一審判決內容符合意外傷害保險條款和人身傷殘評定標準的相關規定，上訴人在一審和二審上訴主張的以六級傷殘獲得一級傷殘的賠償數額不符合保險合同的約定，同時違反公平原則。依據保險條款殘疾保險責任的約定，這是保險條款總則中關于保險人保險項目保險賠付的約定部分，該部分不是免責條款，只是保險人在給付保險賠償金約定的計算方式，上訴人認為屬于免責條款不符合合同內容和法律規定。
宋X向一審法院起訴請求：1.要求某保險公司給付醫療費10000元、住院補助費900元、殘疾保險金50000元，合計60900元；2.由某保險公司承擔訴訟費用。
一審法院認定事實：2018年1月5日，宋X在某保險公司投保了意外傷害保險，意外身故、殘疾給付每人保險金額50000元，意外醫療費用補償10000元，意外住院津貼每日30元。保險期間為2018年1月6日至2019年1月5日，保險費100元。2018年10月2日，宋X駕駛×××號普通二輪摩托車，沿國道306線十家滿族鄉至牛家營子路段由西向東行駛至276km+200m處時，與前方王金有駕駛的四輪拖拉機作業時發生碰撞，造成宋X受傷、兩車不同程度損壞的交通事故。2019年2月18日，喀喇沁旗公安局交通警察大隊出具交通事故認定書，認定北京建工路橋工程建設有限公司承擔此次事故的全部責任，宋X無責任。宋X受傷后住院76天，支付醫療費102715.31元。2019年4月23日，赤峰學院附屬醫院司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，鑒定意見為：宋X的損傷應評定為六級傷殘。
一審法院認為，宋X在某保險公司投保了意外傷害保險，雙方之間形成保險合同關系，該保險合同是雙方當事人的真實意思表示，內容符合法律規定，對合同當事人具有法律效力。宋X受傷發生在保險期間，雙方對此均無異議。某保險公司辯稱保險合同約定分十個傷殘等級，每個傷殘等級給付限額為5000元，按照等級遞增，宋X依據人身損傷致殘程度分級標準為六級傷殘，同意給付人身意外傷殘保險賠償金25000元，由于殘疾賠償要根據殘疾程度確定其喪失勞動能力程度，意外身故的賠償額為50000元，殘疾應按殘疾等級賠償系數予以賠償，因此某保險公司的辯稱理由成立，本院予以支持，某保險公司應付宋X殘疾保險金25000元。某保險公司辯稱宋X在本次事故中有其他侵權人，其醫療費用已得到了侵權人的賠償，故對其醫療費賠償限額不予認可，依據雙方簽訂的意外傷害保險保險單，明確約定保障項目為意外醫療費用補償每人10000元，侵權人支付醫療費與否，不影響某保險公司支付醫療費用補償，故對某保險公司該項答辯意見，本院不予支持，某保險公司應支付醫療費用補償10000元。宋X住院76天，依據保險合同，某保險公司應按上限30日給付意外住院津貼。對某保險公司提出的免責條款，相應保險條款屬于保險公司為重復使用預先擬定的條款，宋X對其中免除某保險公司責任的內容提出異議，稱訂立合同時，未予以告知，保險公司應該就該條款向被保險人明確解釋說明。依據《中華人民共和國保險法》第17條第二款之規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”在本案中，宋X稱保險公司未對相關免責條款進行解釋說明，某保險公司亦未提交充分證據證明已盡到提示及說明義務，因此該免責條款對宋X不發生法律效力，宋X保險期間內發生交通事故至殘疾，要求某保險公司給付殘疾保險金25000元、意外醫療費用補償10000元、意外住院津貼900元的訴訟請求成立，本院予以支持。某保險公司辯稱的不承擔訴訟費用的主張，于法無據，本院不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、《最高人民法院關于訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：一、某保險公司于本判決生效后10日內給付宋X保險金35900元；二、駁回宋X的其他訴訟請求。
二審中，當事人沒有提交新證據。
二審經審理查明的事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為，雙方當事人對其保險合同關系及宋X因交通事故致傷六級傷殘發生在保險期間內的事實均無異議，本院予以確認。本案二審訴訟過程中，雙方對于保險賠償金中的意外醫療費用、意外住院津貼數額亦無異議，本院一并予以確認。針對雙方在二審中的訴辯主張，本案的爭議焦點為：某保險公司依據保險合同向宋X賠付保險賠償金的計算標準及具體數額。某保險公司主張應根據保險條款總則條款和人身傷殘評定標準的相關規定，按照殘疾程度確定六級傷殘獲得殘疾保險金25000元。宋X上訴主張某保險公司未對屬于減輕保險責任的保險條款向投保人出示、宣讀、釋明、給付，該保險條款對投保人不生效，應賠償其殘疾保險金50000元。對此本院認為，雙方當事人對意外傷害保險單中保障內容“按照《意外傷害保險條款》保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額￥50000元”的理解存有爭議，該爭議直接影響到殘疾保險金數額的確定。雖該《意外傷害保險條款》未向投保人給付，但從投保人繳納保費行為應推定投保人在投保之時對相關保險條款內容已經知悉。案涉保險條款屬于某保險公司的格式條款，當對格式條款的理解發生爭議時，應以公眾的普遍認識為衡量標準。按照公眾的通常理解，意外身故與殘疾給付保險金的數額應該有差別，且該保險條款對身故保險責任與殘疾保險責任分別進行了規定，亦不在責任免除條款項下，故上述條款應為具體的計算條款，而不是減輕或免除保險責任條款，故該保險條款對投保人產生效力，一審法院按照人身損傷致殘程度分級標準的六級傷殘判決給付人身意外傷殘保險賠償金25000元并無不當。
綜上所述，宋X的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4558元，由宋X負擔。
本判決為終審判決。
審判長 麻秋野
審判員 雷　蕾
審判員 張淑麗
二〇一九年九月二十五日
書記員 李　瑩