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（2019）黔03民終4206號 人身保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2019-08-20

上訴人（原審被告）：某保險公司。統一社會信用代碼91520301795277XXXX。
負責人：潘XX。
委托訴訟代理人：黃X，貴州乾鋒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：貴州四方印生態工程有限公司。統一社會信用代碼91520000587285XXXX。
法定代表人：王XX。
委托訴訟代理人：程X，貴州名城（習水）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：馮X，貴州名城（習水）律師事務所律師。
原審第三人：何XX，男，漢族，住貴州省習水縣。
上訴人因與被上訴人貴州四方印生態工程有限公司（以下簡稱四方印生態公司）、原審第三人何XX人身保險合同糾紛一案，不服貴州省習水縣人民法院（2019）黔0330民初816號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月3日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：改判貴州省習水縣人民法院（2019)黔0330民初816號民事判決第一項，駁回被上訴人該項訴訟請求；上訴人僅在傷殘賠償金的范圍內支付理賠金6萬元；附加險意外傷害醫療保險責任項目中按照80%的給付比例，減去免賠額100元的范圍內且按照附加建筑工程團體意外傷害醫療保險條款（2010版）的規定給予支付保險金。事實與理由：上訴人與被上訴人之間有保險合同關系。2017年5月1日被上訴人以習水縣2016年新增千億斤糧食生產能力規劃田間工程建設項目第一標段向上訴人投了建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版），保險單號：1205127002017005064，被上訴人向上訴人投保了主險：保險險種建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版），保險責任：意外傷害身故，每人保額：300000元，繳納保費:5464.22元，附加險保險險種：附加建筑工程團體意外傷害醫療保險條款（2010版），保險責任意外傷害醫療，給付比例：80%，免賠額100元，每人保額保險金額30000元，繳納保費950.78元。兩項共計繳納保費6415元。保險期間自2017年5月5日0時起至2017年9月10日24時止。2017年8月9日下午4時許，何XX在合同約定地做工過程中意外受傷。被送往習水縣人民醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院住院治療，住院共計21天。出院后在習××縣東皇鎮衛生院換藥，共產生醫療費42163.26元。何XX之傷經西南醫科大司法鑒定中心西南醫大司鑒(2018)臨鑒字158號《司法鑒定意見書》鑒定為九級傷殘。2018年5月20日，經習水縣程寨鎮人民調解委員會主持調解并達成協議，四方印生態公司項目負責人胡剛已向何XX支付了醫療費42163.26元和傷殘補助金、后續治療、護理費、營養費等116000.00元，共計158163.26元，協議已履行完畢。根據上訴人與被上訴人簽訂的合同約定，保險人僅僅在傷殘賠償金的范圍內理賠。一審認定事實錯誤，導致裁判重大瑕疵。計算傷殘賠償金為30萬元×9級傷殘比例20%=6萬元；醫療保險保險金為：（總醫療費-非醫保-100免賠）×80%=理賠金。因此計算理賠金額為3萬元。
四方印生態公司辯稱，1、上訴人陳述的計算方式并不是保險合同中的格式條款，上訴人與被上訴人簽訂保險合同時只向被上訴人提供了保單，并未提供2014版保險條款，也未在合同中明確意外傷害殘疾的計算方式。雙方簽訂合同中約定的意外傷殘的限額是30萬元，意外傷害醫療保險的限額為3萬元，被上訴人僅僅知道的是在意外傷害殘疾造成的損失30萬元內，意外傷害的醫療費3萬元內均由上訴人承擔，而上訴人在發生事故理賠時提出的意外傷害傷殘計算方式上訴人不知曉，這屬于上訴人單方面做出不利于被上訴人的或者被保險人的解釋；2、根據保險法第十七條規定，上訴人并未在合同中或者保險條款中對相應字體予以加粗或以其他方式明確告知被上訴人。故上訴人在上訴狀提出的計算方式不應適用于本案，請求法院依法駁回上訴人的上訴請求。
四方印生態公司向一審法院起訴請求：一、由某保險公司立即向四方印生態公司支付四方印生態公司工人何XX因工受傷的全部醫療費和傷殘補助金158163.26元。二、由某保險公司承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年5月4日四方印生態公司以習水縣2016年新增千億斤糧食生產能力規劃田間工程建設項目第一標段向某保險公司投了建筑工程團體意外傷害保險，約定意外傷害事故殘疾保險限額為300000.00元/人；意外傷害醫療保險限額為30000.00元/人，免賠額100元，超過100元的部分給付比例為80%。保險期間自2017年5月5日0時起至2017年9月10日24時止。2017年5月12日四方印生態公司習水縣2016年新增千億斤糧食生產能力規劃田間工程建設項目一標段項目部與何XX簽訂了《勞動用工合同》，約定何XX在四方印生態公司的項目地習水縣土城鎮幸福村為四方印生態公司做小工，協助石匠運石頭以及砂漿。2017年8月9日下午4時許，何XX在合同約定地做工過程中意外受傷。被送往習水縣人民醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院住院治療，診斷為：1.左手示指壓榨血管神經肌腱損傷；2.左手示中指近節開放性骨折。行復位內固定術后，抗感染、抗凝解痙、消腫止痛、仲進骨合、活血化瘀、營養支持及對癥等治療，住院共計21天。出院后在習××縣東皇鎮衛生院換藥。共產生醫療費42163.26元。何XX之傷經西南醫科大司法鑒定中心西南醫大司鑒（2018）臨鑒字158號《司法鑒定意見書》鑒定為九級傷殘。2018年5月20日，經習水縣程寨鎮人民調解委員會主持調解并達成協議，四方印生態公司項目負責人胡剛已向何XX支付了醫療費42163.26元和傷殘補助金、后續治療、護理費、營養費等116000.00元，共計158163.26元，協議已履行完畢。四方印生態公司與某保險公司雙方因理賠達不成共識，產生爭議，四方印生態公司便訴至法院。
一審法院認為，四方印生態公司與某保險公司以習水縣2016年新增千億斤糧食生產能力規劃田間工程建設項目第一標段工程簽訂的《建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）保險單》，系雙方真實意思表示，四方印生態公司投保工程的工人何XX在做工過程中受傷，某保險公司應按照該保單約定的義務全面履行保險責任。何XX受傷后，產生醫療費42163.26元，根據《保險單》約定醫療費按100元的免賠額，超過部分按80%的比例計算為（42163.26-100）×80%=33650.61元，按照保險合同的約定，某保險公司在保險限額30000.00元范圍內承擔理賠責任。何XX傷殘九級，殘疾賠償金應為29080元/年×20×20%=116320元，某保險公司應在保險限額300000.00元/人內承擔責任，對某保險公司辯稱應按比例給付問題，其提供的證據不能證明其主張，不予采信。綜上某保險公司應賠付四方印生態公司醫療費和傷殘保險金共計146320.00元。為此，根據《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決如下：一、限被告某保險公司在本判決生效后十日內給付原告貴州四方印生態工程有限公司保險金146320.00元。二、駁回原告的其他訴訟請求。案件受理費1732.00元，由被告某保險公司負擔。
二審期間，某保險公司提供了加蓋有四方印生態公司公章及騎縫章的建筑工程團體意外傷害保險A款（2014版）、建筑工程團體意外傷害保險醫療保險條款（2010版），按比例條款單獨加蓋有公章，證明某保險公司與四方印生態公司簽訂保險單時已經履行告知義務和說明義務，且四方印生態公司接受該條款和保險單的約束。四方印生態公司對該組證據加蓋有四方印生態公司印章的真實性無異議，但質證認為：1、某保險公司應提交加蓋公章的時間，予以佐證該證據系四方印生態公司投保時所蓋的公章；2、某保險公司所稱在賠付比例條款上蓋章不是事實，該條款僅僅是保險行業人身傷殘評定標準的內容和結構，且該條款無加粗提示，該條款僅僅是傷殘程度的等級劃分，并未按比例賠付的語句；3、在建筑工程團體意外傷害保險A款（2014版）第二頁殘疾保險責任單中殘疾保險責任條款并未加粗提示，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，某保險公司對比例賠付條款未作出足以引起四方印生態公司注意的提示，也沒有證據證明其向四方印生態公司明確說明該條款，故該組證據達不到某保險公司的證明目的。本院認為，上述證據表明四方印生態公司通過加蓋公章及騎縫章的形式，收到了建筑工程團體意外傷害保險A款（2014版）、建筑工程團體意外傷害保險醫療保險條款（2010版）。
本院對一審查明的事實予以確認。
另查明，2017年5月1日四方印生態公司以習水縣2016年新增千億斤糧食生產能力規劃田間工程建設項目第一標段向上訴人某保險公司投了建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版），保險單號：1205127002017005064，載明：四方印生態公司向某保險公司投保主險保險險種建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版），保險責任意外傷害身故及意外傷害殘疾，每人保額300000元，繳納保費:5464.22元，附加險保險險種附加建筑工程團體意外傷害醫療保險條款（2010版），保險責任意外傷害醫療，給付比例80%，免賠額100元，每人保額保險金額30000元，繳納保費950.78元。兩項共計繳納保費6415元。保險期間自2017年5月5日0時起至2017年9月10日24時止。本保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注及與本合同有關的投保單、變更、體檢報告書及書面約定共同構成，任何口頭或非書面約定均無法律效力。四方印生態公司在建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）及保險行業人身傷殘評定標準加蓋公司印章及騎縫章，并在保險行業人身傷殘評定標準第3條載明的本標準根據身體結構與身體功能、活動和參與三個維度對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級（100%），最輕為第十級（10%），每級相差10%內容處加蓋公司印章。建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）第五條第二款載明殘疾保險責任在本保險合同保險期間內，被保險人遭受保險責任范圍內的意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該次意外傷害事故為直接且單獨原因導致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》中所列殘疾之一的，保險人按該標準所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金。
又查，2019年3月24日何XX將其向陽光財產保險公司主張索賠的權利全部轉讓給四方印生態公司，授權由四方印生態公司向某保險公司主張起訴索賠，所獲賠償款由四方印生態公司享有。
本院認為，上訴人某保險公司與被上訴人四方印生態公司之間簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，內容不違反法律行政法規禁止性規定，應合法有效。因此，本案爭議的焦點是保險條款及傷殘評定標準保險人是否向投保人履行了明確說明義務。
根據《中華人民共和國保險法》第十七條關于“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條關于“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外”，四方印生態公司作為投保人在保險條款及標準加蓋印章、騎縫章，并特別在殘疾賠付比例條款上加蓋印章，應認定某保險公司已經履行了明確說明義務，故保險條款及相關標準應作為計算殘疾保險金的依據。即按照合同約定主險建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）意外傷害殘疾，每人保額300000元，建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）第五條第二款明確了保險人按《人身保險傷殘評定標準》所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金，該標準第3條規定了人身保險傷殘程度劃分的一至十級，最重為第一級（100%），最輕為第十級（10%），每級相差10%，被保險人何XX之傷經鑒定為九級傷殘，依照合同約定，何XX的意外傷害殘疾保險金應為300000元×20%=60000元。對于一審確認的醫療費30000元，雙方均無異議，本院予以確認。故某保險公司應支付何XX的醫療費及殘疾保險金為60000元+30000元=90000元。因何XX已將其向某保險公司主張索賠的權利全部轉讓給四方印生態公司，故某保險公司可以直接向四方印生態公司支付保險金。
綜上所述，某保險公司的上訴請求成立，本院予以采納。一審判決認定事實有誤，適用法律錯誤，應予改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二、三項之規定，判決如下：
一、撤銷貴州省習水縣人民法院（2019）黔0330民初816號民事判決；
二、由某保險公司在本判決生效后10日內給付貴州四方印生態工程有限公司保險金90000元。
三、駁回貴州四方印生態工程有限公司其余訴訟請求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期限的債務利息。
一審案件受理費1732元，二審案件受理費3464元，共計5196元，由貴州四方印生態工程有限公司負擔2000元，某保險公司負擔3196元。
本判決為終審判決。
審判長 田滔
審判員 馬天彬
審判員 袁晶晶
法官助理李艷麗
二〇一九年八月二十日
書記員饒正嬌