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某保險公司、王XX意外傷害保險合同糾紛二審民事判決書

  • 2020年08月31日
  • 00:00
  • 來源:中國裁判文書網
  • 作者:

(2016)黔01民終4815號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2016-12-09

上訴人(原審被告):某保險公司,住所地貴州省貴陽市南明區。
法定代表人:張XX,該公司總經理。
委托訴訟代理人:聶X、吳XX,均系該公司職員。
被上訴人(原審原告):王XX,男,漢族,。
委托訴訟代理人王澤龍,男,漢族,住清鎮市,系王XX之父。
上訴人因與被上訴人王XX意外傷害保險合同糾紛一案,不服貴州省清鎮市人民法院(2015)清民初字第2307號民事判決,向本院提起上訴。本院于2016年9月18日立案后,依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求:1、依法撤銷原判,改判上訴人不承擔被上訴人主張的醫療費、傷殘費、鑒定費;2、本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由:1、原判認定事實不清。原告提交的醫療費發票復印件不能作為證據使用。根據原告提交的司法鑒定意見書的檢案摘要中受檢者自述的記載,王XX是因兩年前的交通事故致左股骨中上段骨折,2011年5月23日,其在家中摔倒再次致左股骨中上段骨折,因此,上訴人有理由認為被上訴人此次傷情并不是因為摔傷導致,而是由于交通事故導致。2、原判適用法律錯誤。被上訴人的醫療費已在“金華合醫”報銷了相應的金額,醫療費應當適用損失補償原則,對于報銷的部分不能再主張;被上訴人提交的傷殘鑒定屬于交通事故的鑒定標準,并不屬于保險合同約定的鑒定標準,根據上訴人與被上訴人簽訂的保險合同約定,鑒定標準應當依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作相應的殘疾鑒定。
王XX辯稱,1、其發生交通事故治療出院在家中二次摔傷,有醫院病歷及生效判決書證實。2、因“金華合醫”報銷部分醫療費后收取了發票原件并在發票復印件上加蓋公章,故原告提交的醫療費發票復印件是真實、合法的。3、上訴人并未就“損失補償原則”格式免責條款作明確說明,故不產生法律效力。4、《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》并非鑒定標準,且已被保監發(2013)46號文件廢止。法院委托鑒定過程中,上訴人并未就鑒定機構及適用標準提出異議,應當視為同意或放棄權利。被上訴人雖因交通事故受過傷,但并不影響摔傷的傷殘等級評定。
王XX向一審法院起訴請求:1、判決被告支付原告
2015年10月12日住院醫療保險費5724.27元、意外殘疾保險金1200元、鑒定費700元,共計18424.27元;2、案件受理費由被告負擔。
一審法院認定事實:2010年8月31日,清鎮市第三中學(投保人)以王XX為被保險人向某保險公司(保險人)投保學生平安保險,約定保險期間自2010年9月1日0時起至2011年8月31日24時止,其中學生住院醫療補助保險金額60000元。
2011年1月21日,王XX因“左股骨骨折內固定術后1+年”入清鎮市第一人民醫院治療,于2011年2月14日出院,共住院23天,產生醫療費4161.21元。對此次住院期間的醫療費用,王XX在本案起訴前未向某保險公司提出要求給付保險金的主張。
2011年5月27日,王XX因摔傷左股骨中上段骨折再次入清鎮市第一人民醫院治療,于2011年6月14日出院,共住院18天,產生醫療費22334.14元。2011年10月19日,某保險公司就此次住院期間的醫療費向王XX給付保險金9576.75元。2012年3月29日,王XX就此次住院期間的醫療費向貴陽市烏當區金華鎮新型農村合作醫療管理辦公室(以下簡稱金華合醫)報銷5105元。
2012年9月26日,清鎮市第三中學(投保人)以王XX為被保險人向某保險公司(保險人)投保學生平安保險,約定保險期間自2012年9月1日0時起至2013年8月31日24時止,其中住院醫療保險金額60000元。該份保險保單(正本)明示告知部分告知該保險以《學生平安保險》、《學生住院醫療補助保險》等條款為準,保單背面僅附有《學生平安保險條款簡介》。
2013年7月10日,王XX因“左股骨上段骨折術后骨不愈合”入清鎮市第一人民醫院治療,于2013年8月4日出院,共住院25天,產生醫療費31938.86元。2013年8月15日,王XX就此次住院期間的醫療費向金華合醫報銷16905.45元。后因王XX對某保險公司此次住院賠付的保險金額有異議,故拒絕向其提供賬戶。
2015年10月12日,王XX于3年前因摔倒致左股骨骨折,在清鎮市第一人民醫院行“左股骨骨折復位內固定術”,現為取出內固定入院,2015年10月27日出院,出院診斷左股骨骨折術后骨愈合;出院醫囑術后14天切口拆除,繼續扶雙拐活動,避免再次受傷及過早負重活動造成再次骨折,術后1月、3月、6月返院復查左股骨正側位片,了解左股骨釘道口愈合情況,再決定左下肢負重活動時間。共住院15天,共計醫療費5724.27元。2015年12月2日,王XX就此次住院期間的醫療費向金華合醫報銷3995.53元。
2016年6月27日,貴州警官職業學院司法鑒定中心對王XX傷殘鑒定意見為,王XX因外力致左股骨中上段骨折行手術治療,目前遺留左下肢活動部分受限,參照中華人民共和國國家標準《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GBXXX67-2002)第4.10.10.i條之規定,已達十級傷殘。
同時查明,清鎮市第三中學(投保人)以王XX為被保險人向某保險公司(保險人)投保學生平安保險的意外殘疾保險金為12000元。
一審法院認為,本案爭議的焦點在于:一、2015年10月12日至同月27日住院期間的醫療費5724.27元是否屬保險賠付范圍;二、傷殘等級鑒定標準問題。
關于焦點一,2015年10月12日至同月27日的入院及出院記錄已充分證明王XX此次住院是對原“左股骨骨折復位內固定術”后的取出內固定入院,屬原傷情的后續治療,原傷情已為生效判決所確認屬某保險公司賠付范圍,故此次醫療費5724.27元亦屬保險合同約定的醫療保險金賠付范疇,王XX該項醫療保險金的訴請,予以支持。
關于焦點二,王XX向一審法院申請傷殘鑒定,法院委托鑒定后,某保險公司應在鑒定過程中提出有關鑒定標準的意見,庭審中其就王XX的傷殘鑒定標準問題未提供相應證據證明其在鑒定過程中主張過,屬舉證不能,依法應承擔相應的不利后果,故對該辯稱不予采納。王XX關于支付殘疾保險金12000元及鑒定費700元的訴訟請求,符合保險合同之約定,應予支持。
綜上所述,依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的,應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任”、《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后,應當及時作出核定;情形復雜的,應當在三十日內作出核定,但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責任的,在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內,履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務”、最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的,由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”之規定,判決:被告某保險公司于本判決生效之日立即給付原告王XX醫療及傷殘保險金、鑒定費共計18424.27元。
二審中,當事人沒有提交新證據。本院經審理查明:2011年1月21日,王XX因“左股骨骨折內固定術后1+年”入清鎮市第一人民醫院行“左股骨內固定取出術”;2011年5月27日,王XX因摔傷左股骨中上段骨折再次入清鎮市第一人民醫院行“左股骨骨折切開復位內固定術+植骨術”;2013年7月10日,王XX因“左股骨上段骨折術后骨不愈合”入清鎮市第一人民醫院行“左股骨上段骨折術后骨不愈合切開置骨內固定術”;2015年10月12日,王XX在清鎮市第一人民醫院行“左股骨內固定拆除術”。保險單的特別約定記載:保險人承擔的保險責任范圍以保單約定的保險責任為準,保險人承擔保險金給付的金額以保單約定的保險金額為限;本保單所含特別約定,祥見附件。其余事實與一審判決認定的事實一致,本院對一審查明的事實予以確認。
二審爭議焦點為:一、王XX在本案中主張的醫療費是否適用損失補償原則;二、法院委托鑒定的司法鑒定意見書能否作為王XX獲得殘疾保險金賠付的依據。
關于焦點一,《中華人民共和國保險費》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力”,本案上訴人關于損失補償原則的主張,實際上是主張本案保險合同中存在免除保險人責任的條款,為此,上訴人應當舉證證明其作出了明顯提示或者明確說明。而本案保險單上并無關于扣除農村合作醫療報銷醫療費部分后按照80%給付保險金的相關約定,盡管保險單上的明示部分告知閱讀《學生住院補助保險》條款,但是該保險單背面并未附該條款,上訴人亦無證據證明其向王XX送達了該條款并作出明確說明;特別約定中也沒有涉及損失補償原則的提示內容。因此,上訴人關于王XX的醫療費適用損失補償原則的主張不成立,上訴人應當給付王XX所主張的醫療費。對于王XX提供的醫療費發票復印件,因“金華合醫”報銷了部分醫療費后作了標注并加蓋公章,且與費用清單等證據相印證,故其真實性足以認定,原判采信該證據并無不當。
關于焦點二,關于王XX受傷原因,從王XX在清鎮市第一人民醫院進行手術的情況來看,2011年1月21日是對其左股骨內固定的取出手術,2011年5月27日和2015年10月12日均是對其左股骨骨折的內固定手術,即是在內固定取出術五個多月后又進行內固定術,其間不排除王XX左股骨骨折是因摔傷造成,因此,原判認定王XX傷情系摔傷所致并無不當,且生效判決亦認定其傷情系摔傷造成。上訴人主張鑒定標準按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作相應的傷殘鑒定,然而,該比例表確定的鑒定標準與法律規定、司法慣例所適用的人體損傷殘疾程度鑒定標準存在較大差異,且相關鑒定標準具有較高的醫學專業性,因此,上訴人作為格式條款提供一方在合同訂立過程中應就該不同于通常鑒定標準的約定內容做出充分、明確足以引起投保人注意的提示。本案中該比例表并未在保險合同中明確約定,保險單記載的保單所含特別約定,祥見附件的內容不足以引起投保人注意該比例表的內容,且上訴人也無證據證明已經將該比例表的內容向投保人明確說明。因此,原審法院采信其委托鑒定的司法鑒定意見書,將該鑒定意見書作為王XX獲得殘疾保險金賠付的依據并無不當。
綜上所述,某保險公司的上訴請求不能成立,應予以駁回;一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費243元,由中國平安保險股份有限公司貴州分公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長  甘 炫
審 判 員  劉曉玲
代理審判員  劉永菊
二〇一六年十二月九日
書 記 員  龍珍珍

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