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（2019）粵03民終1781號 人身保險合同糾紛 二審 民事 深圳市中級人民法院 2019-06-19

上訴人（原審原告）：孔XX，男，漢族，身份證住址廣東省深圳市羅湖區。
被上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地廣東省深圳市福田區、13、38、39、40層。
法定代表人：孫XX，該公司董事長。
被上訴人（原審被告）：甲保險公司深圳分公司，住所地廣東省深圳市福田區。
主要負責人：尤XX，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：符X，湖南公言（深圳）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：顏XX，湖南公言（深圳）律師事務所實習律師。
上訴人孔XX因與被上訴人、甲保險公司深圳分公司（以下簡稱甲保險公司深圳分公司）人身保險合同糾紛一案，不服廣東省深圳市羅湖區人民法院（2018）粵0303民初21066號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月18日立案后，依法組成合議庭，對本案進行了審理。本案現已審理終結。
孔XX上訴請求：改判支持孔XX在一審提出的全部訴訟請求。事實和理由：1.上訴人認為與被上訴人之間的保險合同不能是兩個版本，上訴人執有的是被上訴人給的意外傷害及意外醫療保險項目信息卡，上面有共計12項保險責任。而被上訴人執有的是該保險合同的正本，在已購買第二年的情況下未有電話通知，提示或說明保險單的具體內容，為防止上訴人在被車撞死或傷的情況下要讓家人知情，上訴人曾三次索要保單復印件遭拒，在羅湖蓮塘街道辦信訪辦，交保費的蓮塘街道辦工作組及福田區竹子林福安大廈平安保險分公司（小卡片所在地），被上訴人聲稱集團合同不給個人為由拒絕提供，所以上訴人一直不知其具體內容，根據一審認定的“未作提示或者說明的，該條款不產生效力（判決書6頁2行）。一審應根據上訴人提交的證據4相關規定給予賠付，僅只賠償461.82元醫療費不妥。2.根據上訴人提交的證據5被上訴人理賠通知書上理賠名稱為平安骨折護理意外傷害保險，而在上訴人證據1中手術名稱為…半月板切除術…，上訴人認為半月板就是骨頭，半月板破裂就是骨頭破裂，被上訴人既然按骨折意外賠付就應認可為骨折，同時被上訴人一審時也未提供半月板不是骨頭的證據，一審應按信息卡5條規定賠付2萬保險金。3.上訴人在手術后因不能下床大小便不能自理有2天陪護，在上訴人證據1里診療經過中記有期間留1人照顧，因為陪護人是坐在病床邊的木椅子上的，是隨床位配套的，不另外收費，所以2天陪護未產生費用，上訴人手術后不能自理有2天陪護是事實，一審認為沒費用產生不予支付與事實不符，理應根據小卡片7支付兩天陪護費和2000元親屬照顧費用。而在一審判決書里上訴人提交的2018年3月7日和3月14日門診費用是上訴人記錯了。綜上，上訴人認為被上訴人的不作為，只收保險費用而又不將保險單的具體規定告知，提示或說明提供給上訴人其過錯應承擔責任。
甲保險公司深圳分公司辯稱：一、上訴人主張骨折保險金20000元，未有明確骨折、關節脫位病情，不屬于保險責任范圍，被上訴人不負保險責任。二、上訴人主張2天的陪護津貼130元，無醫囑，且未提交相關理賠票據、證明，被上訴人不負保險責任。三、上訴人主張親屬照顧費用2000元，且未提交相關理賠票據、證明，被上訴人不負保險責任。綜上所述，上訴人的訴求缺乏事實及法律依據，請求二審法院依法駁回其訴訟請求。
甲保險公司未答辯。
孔XX向一審法院起訴請求：1.被告支付醫療費461.82元;2.被告支付2天陪護津貼130元;3.被告支付親屬照顧費2000元；4.被告支付骨折保險金20000元。
一審法院認定事實：
1.2017年6月12日，深圳市羅湖區蓮塘街道辦事處作為投保人，為包括原告孔XX在內的60周歲至79周歲的106名老人，向被告甲保險公司深圳分公司投保了“短期健康保險和意外傷害保險”。承保方案包括：意外身故/殘疾/燒燙傷保險金，限額5萬元；公共交通意外身故保險/意外殘疾保險金，限額6萬元；意外傷害門診/住院醫療保險金，限額1.25萬元；意外傷害住院津貼，50元/天，以365天為限；意外骨折/關節脫位保險金2萬元；每次事故“120”首次急救費，限額500元；親屬照顧費用，限額2000元；意外傷害陪護津貼，65元/天，以60天為限；意外傷害住院營養津貼，限額550元，單次事故200元；意外醫療輔助器材費用，限額800元，單次事故300元；擴展猝死責任保險金4萬元；老年人意外保障之白金十分鐘，提供24小時現場緊急電話醫學指導，協助聯系救護車輛，協助報案。涉案保單的保險期限12個月，自2017年6月8日0時起至2018年6月7日24時止，保費合計7070元。根據《2017年度深圳市羅湖區戶籍60-79周歲老年人意外傷害及意外醫療倮險項目合同書》第4.1.2.3條的規定，被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180天內進行治療，甲保險公司深圳分公司按實際支出的合理醫療費用（社保賠償標準）按照70%賠付“意外傷害醫療保險金”，累計賠付金額不超過1.25萬元。第4.1.2.5條的規定，在保險期間，被保險人遭受意外傷害事故，并因此造成本保險合同所附《骨折或關節脫位給付比例表》所列骨折、關節脫位程度之一者，保險人按表中所列給付比例乘以意外骨折、關節脫位保險金額給付“意外傷害骨折、關節脫位保險金”2萬元。第4.1.2.7條的規定，在本附加險保險期間內，被保險人因遭受主險合同保險責任范圍內的意外傷害，經認可的醫療機構診斷必須住院治療超過七日、生活不能自理，且在其住院所在地的行政區域內無其他成人照料的，保險人對其一位成年直系親屬前往探望并照料所發生的合理且必要的費用，按照本附加險合同約定負賠償責任，以2000元為限。第4.1.2.8條的規定，被保險人因遭受意外傷害事故，經醫院診斷必須住院治療且因被保險人親屬無法照顧，需要聘請護理人員照顧被保險人的，甲保險公司深圳分公司按照護理人員工作天數，給予65元/天的意外傷害陪護津貼保險金。同一保險年度內，意外傷害陪護津貼的給付天數不超過60天。理賠時需提供有專業護理資質的醫院、企業或單位的護理費用發票及提供護理服務的相關證明。
2.原告孔XX主張于2017年7、8月份左右，不慎摔傷，向法庭提交了珠海市人民醫院的出院記錄，載明原告孔XX于2018年1月16日住院治療，于2018年1月27日出院，診斷結論為“左膝半月板撕裂、左膝前交叉韌帶損傷、左膝骨性關節炎、左膝滑膜炎、左股骨髁剝脫性軟骨炎”，原告孔XX為此支付醫療費17331.9元。2018年4月19日，原告孔XX就本次事故申請理賠，被告甲保險公司于2018年5月24日作出理賠通知書，確定向原告孔XX支付本次事故理賠款3260.62元。原告孔XX確認已收到上述理賠款，但對拒賠2018年3月7日及3月14日兩張門診醫療費合計461.82元的事實，提出異議。兩被告主張拒賠的原因是該兩張票據所顯示的治療時間，已超出保險合同約定的180天治療期。原告孔XX主張從未收到涉案保單及保險合同，對180天治療期的約定毫不知情。兩被告對此解釋稱，涉案保險合同的投保人并非本案原告孔XX，被告甲保險公司深圳分公司已向涉案保險合同的投保人即深圳市羅湖區蓮塘街道辦事處，就涉案保險合同的相關免責條款進行了說明。兩被告主張已盡到說明義務，除庭審陳述外，未提交證據加以證明。
3.原告孔XX在庭審中確認其主張兩天陪護津貼的具體日期分別為2018年3月7日及3月14日。原告孔XX主張親屬照顧費2000元，未能提交親屬關系證明、交通費票據及住宿費票據加以證明。
一審法院認為，本案為人身保險合同糾紛。涉案合同系當事人真實意思表示，未違反法律、行政法規的強制性規定，合同合法有效。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，兩被告以超出180天治療期為由，拒付原告孔XX2018年3月7日及3月14日的門診治療費合計461.82元，一審法院認為，涉案保險合同未對180天治療期的條款作出足以引起投保人注意的提示，亦未能提交證據證明以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，故一審法院認定該條款不產生效力，被告甲保險公司深圳分公司作為涉案保險合同的保險人，應向原告孔XX賠付該461.82元。根據涉案保險合同約定，陪護津貼是指住院治療期間，而原告孔XX提交的醫療收費票據顯示，2018年3月7日及3月14日兩天是門診治療，故原告孔XX的該項主張沒有合同依據，一審法院不予支持。原告孔XX主張親屬照顧費2000元，未能提供證據證明費用支出的事實，故一審法院對該項主張不予支持。根據出院記錄載明，原告孔XX的診斷結論為左膝半月板、韌帶損傷，不屬于涉案保險合同中約定的骨折、關節脫位，因此，原告孔XX請求賠付骨折保險金20000元，沒有事實和合同依據，一審法院不予支持。
一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條的規定，判決：一、被告甲保險公司深圳分公司應于判決生效之日起三日內向原告孔XX賠付醫療費461.82元；二、駁回原告孔XX的其他訴訟請求。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費250元，原告孔XX負擔245元，被告甲保險公司負擔5元。上述費用原告孔XX已預付，被告甲保險公司應在判決生效之日起三日內逕付原告孔XX。
二審審理期間，當事人沒有提交新證據，本院對一審法院查明的事實予以確認。另查明，甲保險公司深圳分公司向一審法院提交的《2017年度深圳市羅湖區戶籍60-79周歲老年人意外傷害及意外醫療保險項目合同書》第10.5條及10.6條明確載明，關于“親屬照顧費用”及“意外傷害陪護津貼”的申請，被保險人應當提供相關親屬關系證明、看護證明以及產生的公眾交通工具費用與住宿費用及相關證明、護理費用發票及護理單位或個人的相關證明。
本院認為，本案為人身保險合同糾紛，孔XX作為被保險人，在發生保險事故的情況下，有權依據保險合同的約定請求保險公司理賠。本案中，當事人上訴爭議的焦點在于：一、孔XX是否有權要求甲保險公司深圳分公司賠付陪護津貼及親屬照顧費；二、孔XX是否有權要求甲保險公司深圳分公司賠付骨折保險金。
關于第一個爭議焦點，根據保險合同的約定，陪護津貼保險金的支付的條件為“經醫院診斷必須住院治療且因被保險人親屬無法照顧，需要聘請護理人員照顧被保險人”，但孔XX未提交任何證據證明其聘請了護理人員予以照顧，其在二審調查程序中亦明確表述“沒有找專門的陪護人員照顧，是由親屬照顧”，故該項訴訟請求缺乏合同依據，一審法院未予支持，并無不當，本院予以確認。同時，按照保險合同約定，被保險人因遭受主險合同保險責任范圍內的意外傷害，經認可的醫療機構診斷必須住院治療超過七日、生活不能自理，且在其住院所在地的行政區域內無其他成人照料的，保險人對其一位成年直系親屬前往探望并照料所發生的合理且必要的費用負賠償責任，以2000元為限。但孔XX既未提交證據證明其住院治療超過七日，亦未依據合同約定提交親屬探望并照料所支出費用的相關證據，故該項主張依據不足，應當不予支持。
關于第二個爭議焦點，保險合同約定對意外骨折、關節脫位給付“意外傷害骨折、關節脫位保險金”，但孔XX的診斷結論為半月板、韌帶損傷，明顯不屬于骨折或關節脫位的范疇，因此，孔XX請求支付“意外傷害骨折、關節脫位保險金”，缺乏合同依據，一審法院予以駁回，處理恰當，本院依法予以維持。孔XX關于半月板損傷即為骨折的上訴理由，并無事實依據，本院不予采納。
綜上所述，孔XX的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決查明事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費500元，由孔XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　梁　媛
審判員　劉向軍
審判員　葉　艷
二〇一九年六月十九日
書記員　肖丹婷