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（2019）川13民終4421號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 南充市中級人民法院 2019-12-17

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省南充市，統一社會信用代碼91511300X21320XXXX。
負責人：李X，總經理。
委托訴訟代理人：明X，四川果城律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：蓬安縣財信建工建材有限公司，住所地四川省蓬安縣，統一社會信用代碼91511323744687XXXX。
法定代表人：鄭XX，總經理。
委托訴訟代理人：丁X，四川銳思邦律師事務所律師。
委托訴訟代理人：王XX，四川銳思邦律師事務所律師。
上訴人與被上訴人蓬安縣財信建工建材有限公司（以下簡稱財信公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省蓬安縣人民法院（2019）川1323民初1603號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，改判上訴人對本案不承擔保險賠償責任；2、一、二審案件受理費由財信公司承擔。事實和理由：一、譚建林不是案涉保險合同的被保險人，上訴人對本案不應承擔保險賠償責任。財信公司可按照工程造價與施工面積投保建筑施工人員意外傷害保險，其選擇按照記名人數投保不違反法律強制性規定，亦未加重投保人義務。譚建林不屬于被保險人員名單中，保險合同約定了30%的人員替換率，但替換時應當將替換人員及被替換人員批改備案。即使譚建林屬于保險合同的被保險人，其在安全事故發生時系塔吊拆卸工人，屬于保險合同約定的第五類職業類別，上訴人應當按照保險限額的40%系數承擔保險賠償責任。職業類別分類系上訴人擬定，但確定賠償系數是雙方協商一致的行為，并非上訴人單方直接打印在保險單上。
財信公司答辯稱：1、某保險公司認為是團體意外傷害保險不是建筑施工人員團體保險不是事實，某保險公司一審舉證的保險條款名稱是建筑工程團體意外傷害保險（2009）版，故本案是建筑工程團體意外傷害保險，故不記名投保方式是正確的。2、譚建林是被保險人，保險單上約定30%的人員替換，但保險單并未告知要報批備案，財信公司也未收到保險條款。3、保險條款3.5條是對增加和減少人數的約定，不是關于人員替換的約定。4、蓬安縣應急管理局出具的函中注明譚建林在發生事故時是雜工。5、第一份投保保險單的職業分類內容并未加粗加黑，保險公司未盡提示和明確說明義務。
財信公司向一審提出訴訟請求：1.依法判令某保險公司向財信公司支付意外傷害身故/殘疾保險金104萬元、意外傷害醫療保險金4萬元，合計108萬元，審理中，財信公司變更訴訟請求為：判令某保險公司向財信公司支付因被保險人譚建林死亡的意外身故保險金40萬元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審認定事實如下：財信公司分別于2018年1月12日、2018年6月26日通過四川安路保險代理有限公司南充分公司、四川恒光保險代理有限公司在某保險公司投保了團體意外傷害保險（2009版），保單號分別為51001700590237、51001800003048。51001700590237號保險單載明被保險人共139人(詳見被保險人及受益人名單)，保險期限自2018年1月12日至2019年1月12日，保險費為5.56萬元，51001800003048號保險單載明被保險人共46人(詳見被保險人及受益人名單)，保險期間12個月自2018年6月27日至2019年6月26日，保險費為1.84萬元。財信公司按約繳納了上述兩份保險合同的保險費，保險合同均已生效。該兩份保險合同的保障內容均為意外身故、殘疾給付每人保險金額40萬元，附加意外醫療費用補償每人4萬元、每次事故免賠額100元，給付比例80%，并特別約定：保單人員替換率為30%，僅承保《意外傷害保險職業分類表》中1-3類人員，如果被保險人出險時為4類或以上職業，則其保險金額為保險單載明的保險金額乘以出險時職業類別對應的保險金額系數（對應的保險金額系數：4類職業為0.6；5類職業為0.4；6類職業為0.2），職業為6類以上（不含6類）的，則不在保險合同的保險責任范圍內，保險人不負賠償責任。其中，51001700590237號保險單上載明的特別約定內容字體較小，未采用黑體、加粗等方式印制，51001800003048號保險單上載明的特別約定內容進行了黑體、加粗方式印制。兩份保險單所附參保人員名單中未列有譚建林。2018年1月13日，財信公司在非車險單證簽收單的投保人聲明欄中的“投保險人（簽章）”處蓋章，該非車險單證簽收單載明了某保險公司發送的保險單、保險條款及相關資料為：團體意外傷害保險條款、發票、投保人員清單、意外傷害保險職業分類表、保單各1份，投保人聲明欄載明：“以上列明的保險單證、保險條款和相關資料已如數收息，保險公司經辦人員已就本保險相關條款（責任免除條款）、資料和投保人、被保險人義務等向本人作了明確說明、詳細解釋，本人已全部理解無誤。”
建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）第1.2條約定年齡在16周歲至65周歲（釋義見6.1）、身體健康、能正常或正常勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業、并與施工企業建立勞動關系的人員可作為本保險合同的被保險人。該保險條款第3.5條約定被保險人變動通知義務為按人數投保時，在保險期間內，投保人因其人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。某保險公司提供的意外傷害保險職業分類表顯示070119散工為2類職業，070132安裝工人（室外高空）為5類職業。
譚建林系在財信公司承建的“世合.英倫莊園”項目工程工地上施工的人員。2018年11月18日17時52分左右，財信公司承建的“世合.英倫莊園”項目5號、6號樓之間的塔吊在拆卸時發生倒塌，造成現場拆卸人員梅同春、譚建林二人死亡，張文明、唐宏書受傷的一般安全事故，譚建林在發生事故時從事輔助工作業。
一審另查明，2018年11月20日財信公司轉賬支付給譚建林之子譚永平賠償款40萬元，2018年11月27日財信公司與譚建林的近親屬譚永平、劉素瓊達成賠償協議，由財信公司賠償給譚永平、劉素瓊105萬元，同日，譚永平出具收條確認收到財信公司賠償款現金2萬元，財信公司轉賬匯兌給譚永平賠償款63萬元。2019年7月12日，譚永平、劉素瓊出具保險金請求權轉讓承諾書，承諾將對某保險公司的保險金賠償請求權轉讓給財信公司。
一審認為，財信公司在某保險公司處投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，保險合同依法成立并生效，雙方均應該按照合同約定履行義務。本案的爭議焦點是：1.譚建林是否案涉保險合同的被保險人；2.財信公司是否享有保險金請求權；3.某保險公司如何承擔保險責任。
1.譚建林是否案涉保險合同的被保險人的問題。本案保險合同系財信公司按照建筑行業規定，向某保險公司購買的團體意外傷害保險，其目的顯然是為了保護其所承建的“世合.英倫莊園”項目所有建筑企業從業人員合法權益，轉移該項目全部施工現場的事故風險。本案案涉合同附加了被保險人員名冊,與建設部《關于加強建筑意外傷害保險工作的指導意見》第六項“投保應實行不記名和不計人數的方式”規定不符；盡管雙方當事人選定的是以人數投保的方式訂立保險合同，但雙方在保險單上還約定了被保險人名單有30%的人員替換率，對于該替換率的理解，結合建筑工地工作人員新舊更替頻繁的現實狀況，如果按照某保險公司所要求的但凡出現人員變動即需向其報備名單，顯然加重了投保人的責任，也不符合該項保險所對應的保險目的。譚建林雖未列名在案涉兩份保險單所附被保險人名冊中，但其是建筑施工現場從事施工或與建筑施工相關工作的人員，根據保險合同約定30%的人員替換率，即使譚建林未在某保險公司確認的被保險人名冊中，在案涉保險合同出險人數未超過保單確定人數和30%替換率的基礎上，其應認定為本案被保險人。
2.關于財信公司是否享有保險金請求權的問題。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條規定：“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對于的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。”，本案中，譚建林因安全事故意外死亡，符合意外傷害保險范圍的約定，屬于保險事故，其受益人在保險事故發生后取得的保險金請求權屬于債權請求權，該權利雖基于人身保險合同而產生，但具體界定為人身保險合同中的意外保險合同保險金請求權，這區別于人身保險合同中的人壽保險合同保險金請求權，并不屬于《最高人民法院關于適用<中華人民共和國合同法>若干問題的解釋（一）》第十二條規定的專屬于債務人自身的債權，因此，某保險公司抗辯案涉保險金請求權具有人身屬性屬于依法不得轉讓之情形的理由不成立，譚建林的近親屬作為受益人在案涉保險事故發生后且從財信公司處獲得足額賠償款105萬元的情況下，將保險金請求權轉讓給投保人財信公司，符合前述法律規定。
3.關于某保險公司如何承擔保險責任的問題。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十一條規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”及第十三條第二款規定：“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。”，某保險公司在其意外傷害保險單的特別約定中有對于第4類及以上職業人員在發生保險合同約定的保險事故時按相應的保險金額系數理賠的約定，該條款系由保險公司預先擬定、未與投保人進行協商而直接打印在保險單上的，屬格式條款，存在減輕、免除保險人責認的情形，屬免責條款。某保險公司提交的證據證實財信公司于2018年1月13日簽收了保險條款、保險單、意外保險職業分類表等并在投保人聲明欄蓋章確認某保險公司就案涉保險相關條款（責任免除條款）、資料和投保人、被保險人義務等作了明確說明、詳細解釋，應當認定某保險公司履行了明確說明義務，故該免責條款生效。但即使在免責條款生效的前提下，本案中譚建林在發生案涉事故時從事輔助工作，不屬于安裝工人（高空作業）所屬的5類職業人員，而屬于意外傷害保險職業分類表載明的散工類別，應為2類職業人員，根據案涉保險單上的特別約定，1-3類職業人員屬于某保險公司全額承擔保險責任的情形，故某保險公司應按照保險合同約定向財信公司支付保險金40萬元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條、第十一條、第十三條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》第十三條規定，一審判決：某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內支付給蓬安縣財信建工建材有限公司保險金40萬元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費14,520元，減半收取計7,260元(蓬安縣財信建工建材有限公司已預交)，由蓬安縣財信建工建材有限公司負擔3,610元，某保險公司負擔3,650元。
二審查明，財信公司與蓬安縣鴻運建筑機械設備租賃有限公司（以下簡稱鴻運租賃公司）于2017年6月10日簽訂《起重機械設備租賃合同》，約定財信公司向鴻運公司租賃起重機1臺，用于世合.英倫莊園工程。2018年11月18日，譚建林被鴻運租賃公司張文明喊到工地幫忙在拆除塔吊工程中打雜、取勾勾，按200元∕天支付勞動報酬。
案涉《建筑施工人員團體意外傷害保險條款》（2009版）第3.5條約定：被保險人人數增加時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時開始承擔保險責任，并按約定增收未滿期保險費。
譚建林之子譚永平出庭證實：劉素瓊（譚建林之妻）、譚永平與財信公司2018年11月27日達成的賠償協議是真實意思表示，兩人已收到財信公司支付的賠償款共計105萬元。
本院認為，譚建林不屬于財信公司投保時向某保險公司遞交的被保險人員名單中。譚建林在施工現場因塔吊事故死亡，財信公司主張譚建林屬于施工過程中被替換人員，但并未提交譚建林何時作為施工人員并替換被保險人名單中的具體人員的依據。相反，案涉安全事故發生時，蓬安縣應急管理局及公安局對鴻運租賃公司工作人員以及財信公司工作人員進行了調查，調查內容表明譚建林系鴻運租賃公司工作人員張文明于事故當天幫鴻運租賃公司從事打雜事務，譚建林并未與財信公司建立勞動關系或勞務關系，不屬于《建筑施工人員團體意外傷害保險條款》（2009版）所約定的被保險人。同時，現有證據不能證明譚建林被替換的事實，而系施工工地新增人員，按照案涉《建筑施工人員團體意外傷害保險條款》（2009版）第3.5條約定，應當將新增人員名單報某保險公司審核同意，在其未履行通知義務，某保險公司亦未審核同意的情況下，某保險公司有權拒絕支付保險賠償金。
綜上所述，某保險公司的上訴請求成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規定，判決如下：
一、撤銷四川省蓬安縣人民法院（2019）川1323民初1603號民事判決；
二、駁回蓬安縣財信建工建材有限公司的訴訟請求。
一審案件受理費7260元，二審案件受理費14520元，均由蓬安縣財信建工建材有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　龔　莉
審判員　熊　東
審判員　張梓欣
二〇一九年十二月十七日
書記員　杜絲亞