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（2015）二中保民終字第0331號(hào) 合同糾紛 二審 民事 天津市第二中級(jí)人民法院 2015-08-19

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地天津市河?xùn)|區(qū)、19、20層。
代表人王勇，總經(jīng)理。
委托代理人趙文聘，天津昭元律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）吳X，男，滿族。
委托代理人宮春雷，吉林省遼源市龍山區(qū)東吉街法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人吳X保險(xiǎn)合同糾紛一案，天津市濱海新區(qū)人民法院于2015年1月30日立案受理，于2015年6月19日作出（2015）濱功民初字第613號(hào)民事判決。宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。本院于2015年7月28日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年8月19日公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人趙文聘與被上訴人吳X的委托代理人宮春雷到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明，投保人天津市塘沽區(qū)萍溢達(dá)運(yùn)輸有限公司為其大貨司機(jī)向投保人身團(tuán)體保險(xiǎn)，險(xiǎn)種為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間2013年9月14日至2014年9月14日，被保險(xiǎn)人共8人。保險(xiǎn)單中記載意外醫(yī)療保障每人每次事故扣100元免賠額后按100%比例給付。吳X是該團(tuán)體保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人之一，其團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額40萬(wàn)元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。
團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同約定：殘疾保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人；殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡(jiǎn)稱給付表一）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。合同后附給付表一為保監(jiān)會(huì)于1999年下發(fā)（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)），殘疾程序分為七個(gè)等級(jí)，并分別對(duì)應(yīng)不同給付比例。
附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定：保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)以上（含二級(jí)）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按約定承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任；保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例，或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。
2014年7月15日，吳X駕駛津AXXXXX號(hào)重型半掛半牽引車牽引津BXXXX號(hào)重型廂式半掛車由東向西行駛至102線580公里處會(huì)車時(shí)，車輛撞到了封閉道路中的北側(cè)石堆，發(fā)生單方交通事故，致使吳X受傷、車輛部分損壞。
事故發(fā)生后，吳X于2014年7月15日至8月21日期間住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)23721.42元，某保險(xiǎn)公司同意在附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同項(xiàng)下予以賠付。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)吳X按50元／天乘以37天主張，計(jì)算為1850元。吳X住院期間由其妻子護(hù)理，吳X按照其妻子段巖的月工資收入3000元為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi)為4377元。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為護(hù)理費(fèi)雖然屬于附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同中的賠付項(xiàng)目，但認(rèn)為吳X并無(wú)護(hù)理之必要，故不同意承擔(dān)。
另查，吳X于2014年10月15日委托吉林正義司法鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)得出鑒定意見為：1、被鑒定人吳X腦挫裂傷的外傷后果為十級(jí)傷殘；2、被鑒定人吳X左膝關(guān)節(jié)損傷的外傷后果為十級(jí)傷殘。在本案審理中，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)吳X傷殘情況進(jìn)行司法鑒定，法院依法委托吉林律政司法鑒定所，于2015年4月25日作出鑒定意見為被鑒定人吳X：1、腦挫裂傷遺留神經(jīng)功能障礙為十級(jí)傷殘；2、左膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致屈曲功能障礙為十級(jí)傷殘。兩次鑒定分別發(fā)生鑒定費(fèi)1500元和2280元，均由吳X交納。吳X提交了2015年4月14日和20日加油費(fèi)發(fā)票兩份，證明交通費(fèi)損失600元。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為吳X之傷殘等級(jí)并不屬于保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)給付表一中應(yīng)予賠付的范圍，因此不同意賠償傷殘賠償金。
再查，中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2013年下發(fā)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例相關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)），第二條規(guī)定：保險(xiǎn)條款中約定的傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門制定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或由國(guó)務(wù)院有關(guān)行政主管部門制定并報(bào)國(guó)務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門備案的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包括該標(biāo)準(zhǔn)的全稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)文號(hào)及標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)；第五條規(guī)定：需要調(diào)整傷殘程序與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對(duì)于已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行；第六條規(guī)定：自該通知下發(fā)之日起，中國(guó)保險(xiǎn)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用﹤?cè)松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表﹥的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）同時(shí)廢止。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)公布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱給付表二），將傷殘等級(jí)劃分為十級(jí)，第十級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例為10%，其中7.5下肢的結(jié)構(gòu)損傷，足功能或關(guān)節(jié)功能障礙一節(jié)中，將“一下肢三大關(guān)節(jié)中，因骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一個(gè)關(guān)節(jié)功能部分喪失”列為十級(jí)傷殘。
吳X提起訴訟，請(qǐng)求依法判令：1、某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)藥費(fèi)23722.32元、護(hù)理費(fèi)4377元、誤工費(fèi)66904.20元、伙食補(bǔ)助費(fèi)1850元、交通費(fèi)600元、鑒定費(fèi)3780元；2、某保險(xiǎn)公司給付傷殘賠償金8萬(wàn)元；3、某保險(xiǎn)公司給付精神損害賠償金1萬(wàn)元；4、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
原審法院認(rèn)為，投保人天津市塘沽區(qū)萍溢達(dá)運(yùn)輸有限公司為吳X等八位駕駛員向某保險(xiǎn)公司投保人身團(tuán)體保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司承保并出具保單，雙方保險(xiǎn)合同成立并生效，當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外事故遭受人身傷害并構(gòu)成傷殘時(shí)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定向受益人賠付保險(xiǎn)金。現(xiàn)吳X因交通事故而受傷，屬于保險(xiǎn)事故，且發(fā)生于保險(xiǎn)期間，故某保險(xiǎn)公司負(fù)有向吳X本人理賠的責(zé)任。
關(guān)于傷殘賠償金一節(jié)。人身保險(xiǎn)合同中，傷殘等級(jí)之評(píng)定需依照國(guó)家有權(quán)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，某保險(xiǎn)公司不可自行調(diào)整制訂。本案所涉保險(xiǎn)合同簽訂之初，賠償比例需按照給付表一來(lái)執(zhí)行，但在合同履行的過(guò)程中，給付表一已由中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2013年6月廢止，故某保險(xiǎn)公司之理賠應(yīng)依照現(xiàn)行執(zhí)行的給付表二來(lái)進(jìn)行，并應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定的要求，及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)合同內(nèi)容并告知投保人。另外，給付表載明的范圍即是保險(xiǎn)金的賠付范圍，超出給付表范圍的傷殘情況屬于某保險(xiǎn)公司之免賠事項(xiàng)，因此某保險(xiǎn)公司需依照《保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，履行明確說(shuō)明義務(wù)。但某保險(xiǎn)公司經(jīng)本院釋明，仍無(wú)法提供投保單等證據(jù)材料，來(lái)證實(shí)其在投保人投保過(guò)程中是否履行了明確說(shuō)明義務(wù)，履行義務(wù)的方式和內(nèi)容，故應(yīng)就此承擔(dān)舉證不能的不利后果。因此，吳X之膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的十級(jí)傷殘和腦挫裂傷的十級(jí)傷殘均應(yīng)予以賠付，依據(jù)給付表二中規(guī)定，十級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)給付比例為10%，故應(yīng)由保險(xiǎn)金額40萬(wàn)元乘以11%，即44000元。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)23722.32元和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1850元，某保險(xiǎn)公司同意賠付，法院照準(zhǔn)。關(guān)于護(hù)理費(fèi)一節(jié)，因某保險(xiǎn)公司確認(rèn)該項(xiàng)目屬于附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠范圍，結(jié)合吳X因傷構(gòu)成傷殘且住院治療37天的事實(shí)，故相應(yīng)護(hù)理費(fèi)之產(chǎn)生具有事實(shí)依據(jù)。吳X提供之護(hù)理人員的《誤工證明》，難以證實(shí)其家屬因護(hù)理而實(shí)際發(fā)生的誤工費(fèi)損失，故按照本院上一年度其他服務(wù)業(yè)平均年工資28559元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，認(rèn)定為2895元。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)單載明的內(nèi)容，扣除100元免賠額之后，按100%比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，合計(jì)28367.32元。而吳X訴請(qǐng)之誤工費(fèi)和精神損害賠償金，因某保險(xiǎn)公司承保的內(nèi)容是意外傷害所致傷殘賠償金和醫(yī)療費(fèi)用，故不屬合同賠付項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)的訴訟請(qǐng)求法院不予支持。
關(guān)于鑒定費(fèi)，因吳X傷情的確定是處理保險(xiǎn)事故必要的前提，因此鑒定費(fèi)3780元應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
關(guān)于交通費(fèi)600元，吳X因參加司法鑒定程序而發(fā)生之必要的交通費(fèi)，應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，故法院酌情支持300元。而就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的交通費(fèi)，因不屬保險(xiǎn)合同承保范圍，故法院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十七條、第三十一條第四項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第九條第一款、第十條、第十三條第一款、第十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：“一、被告某保險(xiǎn)公司一次性給付原告吳X保險(xiǎn)金76447.32元；二、駁回原告吳X的其他訴訟請(qǐng)求。上述義務(wù)應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)履行，如果被告未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取2062元，由原告負(fù)擔(dān)1238元，被告負(fù)擔(dān)824元。”
宣判后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服，提起上訴，請(qǐng)求撤銷原審判決，依法改判上訴人不承擔(dān)傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)，一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。理由為：1、雙方保險(xiǎn)合同約定按照保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)文件給付表一的規(guī)定支付傷殘賠償金，雖中國(guó)保監(jiān)會(huì)2013年下發(fā)保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例相關(guān)事項(xiàng)的通知》，但不影響雙方之前的保險(xiǎn)合同的效力，雙方權(quán)利義務(wù)以原合同為準(zhǔn)，吳X的傷情不符合給付表一規(guī)定的給付條件，上訴人無(wú)需承擔(dān)傷殘賠償金；2、一審鑒定程序違法、鑒定結(jié)論錯(cuò)誤，鑒定意見不能作為判決依據(jù)，鑒定費(fèi)不應(yīng)由上訴人承擔(dān)；3、被上訴人住院期間，醫(yī)院提供了護(hù)理服務(wù)，護(hù)理費(fèi)包含在醫(yī)療費(fèi)中。
被上訴人吳X答辯認(rèn)為，被上訴人事故發(fā)生在2014年，應(yīng)當(dāng)按照給付表二支付傷殘賠償金，一審考慮到被上訴人的身體情況，依法選定當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)，程序合法。被上訴人傷情確實(shí)，需要護(hù)理。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，吳X作為被保險(xiǎn)人由投保人天津市塘沽區(qū)萍溢達(dá)運(yùn)輸有限公司為其在某保險(xiǎn)公司處投保的保險(xiǎn)合同是合同雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)合同效力，本院予以確認(rèn)。吳X在保險(xiǎn)事故發(fā)生以后有權(quán)依據(jù)該保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)權(quán)利。某保險(xiǎn)公司對(duì)吳X因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)并無(wú)異議，本院予以照準(zhǔn)。關(guān)于某保險(xiǎn)公司上訴主張的傷殘賠償金，傷殘等級(jí)評(píng)定需依照國(guó)家有權(quán)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，某保險(xiǎn)公司不可自行調(diào)整制訂，雙方合同約定按照給付表一執(zhí)行，但發(fā)生事故時(shí)，該給付表一已在此之前由中國(guó)保監(jiān)會(huì)予以廢止，傷殘等級(jí)評(píng)定應(yīng)依照承接的給付表二來(lái)進(jìn)行，原審判決依據(jù)給付表二所確定的賠償依據(jù)結(jié)合吳X的傷殘等級(jí)確定的傷殘賠償金賠償數(shù)額正確，本院予以維持。關(guān)于保險(xiǎn)公司提出的鑒定程序的問(wèn)題，原審法院考慮吳X的傷情和便于鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)吳X的傷情進(jìn)行鑒定的實(shí)際情況，依法選定吳X的住所地的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其傷殘情況進(jìn)行鑒定并無(wú)不當(dāng)，某保險(xiǎn)公司也表示不到庭參加鑒定機(jī)構(gòu)的選定，原審法院就鑒定部門的鑒定資質(zhì)進(jìn)行了審查，鑒定機(jī)構(gòu)所做的鑒定報(bào)告客觀真實(shí)，可以作為確認(rèn)本案的事實(shí)的依據(jù)。因查明事實(shí)需要產(chǎn)生的鑒定費(fèi)和因鑒定產(chǎn)生的交通費(fèi)，均系合理支出，某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)予承擔(dān)。關(guān)于某保險(xiǎn)公司上訴提出的護(hù)理費(fèi)，原審法院結(jié)合吳X的傷情和住院的實(shí)際情況，酌情考慮并無(wú)不當(dāng)，某保險(xiǎn)公司的上訴主張，本院不予支持。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1074元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　李紀(jì)申
代理審判員　　鄧曉萱
代理審判員　　王孟璐
二〇一五年八月十九日
書　記　員　　滕光鑫