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（2019）黑02民終644號 人身保險合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2019-04-29

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地黑龍江省甘南縣-4層。
負責人：鄭X，該公司經理。
委托訴訟代理人：王X，黑龍江宏任律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：賈XX，男，漢族，學生，住黑龍江省甘南縣。
法定代理人：賈X，男，漢族，農民，住甘南縣，與賈XX系父子關系。（未到庭）
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務所律師。
委托訴訟代理人：楊XX，黑龍江龍韻律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人賈XX人身保險合同糾紛一案，不服黑龍江省甘南縣人民法院（2018）黑0225民初3400號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求及理由。上訴請求：1、請求依法撤銷黑龍江省甘南縣人民法院（2018）黑0225民初3400號民事判決，并依法改判；2、一審、二審訴訟費用由賈XX負擔。事實和理由：本案系人身意外保險合同糾紛，法院判決應當以雙方簽訂的合同內容為基礎，并適用保險法等相關法律所適用的條款。本案中，雙方之間簽訂的保險合同，從未約定過只要構成傷殘就賠償45,000.00元的保險金。45,000.00元僅僅是意外殘疾保險的保險限額，滿額賠付必須要符合約定的條款，這是保險行業的基本常識，也是符合法律規定的，是保險合同的基本內容。本案被保險人賈XX的父親賈X為賈XX投保學生、幼兒安康保險一份，其中保障項目第一項為疾病身故、意外身故、意外殘疾給付，適用學生、幼兒安康保險條款，保險限額為45,000.00元。根據該保險條款第2.1.3條疾保責任，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘程序之一的，保險人按此標準所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。該規定是在該種保險條款的保險責任部分的規定，并不是免責條款，是該保險對保險范圍的根本劃定，是不需要向投保人進行提示和明確說明就具有法律效力的。《人身保險傷殘評定標準及代碼》是經中國保監會監制，由國家標準化委員會制定的規定，其中很明確規定了意外傷殘應當按照比例進行賠償，這是全國保險公司通行的做法，是符合保險規律的。一審法院將其作為免除保險人責任的條款認定為無效，違反了保險法的相關規定，是對免責條款概念的誤解。同時，根據本沒有事實和法律上的依據直接判決保險公司按照保險限額滿額來賠償被保險人。傷殘是分等級的，如果只要構成傷殘就全額賠償，那么也不符合意外傷害保險保障人身的初衷。
賈XX辯稱：認定哪些條款屬于免責條款并非以該條款是否規定在“責任免除”項下來認定，否則最高院制定保險法司法解釋二第9條將失去意義。一份完整的保險條款包含保險責任、責任免除、賠償處理、釋義等幾大部分內容，本案訴爭保險條款中確定殘疾保險金賠付的殘疾范圍和保險金給付比例的條款的《人身保險傷殘評定（行業標準）》雖然出現在“保險責任”及“釋義”部分，而非“責任免除部分”，但由于其實質上表達了不是凡投保意外傷害保險后受到意外傷害的被保險人都能得到全部保險金額的賠償，而是為賠償設定免責的條件，變相的在保險金給付方面產生部分或絕對的免除保險人應盡保險責任的效果，根據保險法司法解釋二第9條第一款的規定，該類條款應被判定為免除保險人責任的“隱性”免責條款。投保人購買人身意外傷害保險期待的是在人身意外傷害發生時獲得保險的保障，“傷殘評定及給付比例條款”這種隱性免責條款設計的根本目的在于規避保險免責條款的明確說明義務，保險人利用隱性免責條款隱瞞其可能少賠或者不賠等免責事項，違背了投保人購買人身意外傷害保險的合理期待，保險人違反了保險法規定的誠實信用原則，故原審人民法院根據保險法第17條第2款規定，認定“傷殘評定及給付比例條款”無效完全正確，另根據保監會“關于界定責任保險和人身意外傷害保險的通知”內容可體現，人身意外傷害保險保險人承擔責任的是凡屬于保險責任范圍內的事故造成被保險人死亡、傷殘，保險人均負責賠償。并且人身意外傷害保險適用定額給付原則，賠償金額是根據保險合同中規定的金額來給付保險金，人的生命無價，在同等條件下，對于保險險種及保險金額，每個投保人及被保險人所繳納的保險費都是相同的，被保險人不能預知自己發生意外事故所可能造成的后果，那么在發生保險合同約定的保險事故時，每一個人所應獲得的保險賠付也應是相同的，某保險公司在訂立保險合同時使用的是保險公司提供的格式條款且未盡到法定的解釋說明義務。保險公司對于其責任范圍內發生的保險事故，在既沒有法律依據，又沒有合同依據的情況下，應當按保險單記載保險金額進行全額賠付。故原審人民法院認定事實清楚證據確實充分，請求維持原判決。
賈XX向一審法院起訴請求及事實理由。訴訟請求：1、要求某保險公司按保險合同約定，向賈XX支付意外傷害醫療費保險金6,000.00元、意外傷害殘疾賠償金45,000.00元，合計51,000.00元；2、某保險公司承擔本案訴訟費用。事實及理由：2017年8月，賈XX所在學校甘八一中學為賈XX在內的共1236名學生集體投保了“團體意外傷害保險”，團體意外傷害殘疾保險金額為每人45,000.00元，附加意外傷害醫療保險保險金額為6,000.00元/人，保險期間自2017年8月15日至2018年8月14日。投保人為甘八一中學校。2018年6月27日13時許，賈XX在甘南八一學校附近小賣店門前不慎摔傷，在他人幫助下被送往甘南縣人民醫院進行治療，經醫院診斷為“右肱骨內上髁撕脫骨折”，共花費醫療費8,483.72元。后經黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書認定，賈XX所受損傷評定為傷殘十級。事故發生后，賈XX即向某保險公司提出了理賠申請，某保險公司知其所受傷殘不符合其內部規定的傷殘評定標準及賠償標準，不能予以理賠，且醫療費部分應適用損失補償原則，已經自其他途徑獲得的部分醫療費應扣除后，對剩余部分予以給付。賈XX認為某保險公司拒賠理由不正當，故提起訴訟。
一審法院認定的事實：賈X于2017年8月14日在某保險公司為其子賈XX投保了學生、幼兒安康保險，附加學生、幼兒意外傷害醫療保險，保險項目中疾病身故、意外身故、意外殘疾保險金額為45,000.00元，意外醫療費用補償保險金額為6,000.00元，保險期間自2017年8月14日起一年。2018年6月27日13時許，賈XX在甘八一中學附近小賣店門前不慎摔傷，被送往甘南縣人民醫院進行治療，經該院診斷為“右肱骨內上髁撕脫骨折”，住院12天，共花費醫療費8,483.72元。2018年10月12日，經黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，賈XX所受損傷評定為十級傷殘。
一審法院經審理認為：賈X為其子賈XX在某保險公司處投保了意外傷害保險，保險合同是合同雙方當事人真實意思表示，且不違反法律、法規強制性規定，應屬合法有效，本院予以確認。雙方應依誠實信用原則及合同約定，履行權利義務。在保險期間內，被保險人賈XX發生意外保險事故，賈XX所受傷殘符合保險合同約定的保險責任，某保險公司應依據保險合同的約定全面履行理賠義務。某保險公司辯稱賈XX所受傷殘應按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表按比例給付傷殘保險金及醫療費部分適用補償原則，因該保險條款采用的是某保險公司提供的格式條款，其中保險責任對被保險人獲得保險賠償金的數額和范圍進行了限制，排除了部分被保險人獲得保險賠償金的權利，某保險公司未提供充分證據證明已將上述免責條款的概念、內容及法律后果向投保人進行明確說明，因此上述保險條款對賈XX不產生效力。因此某保險公司應當在意外殘疾保險金額45,000.00元的范圍內對賈XX進行理賠。賈XX因意外傷害支出的醫療費為8,483.72元，按照雙方約定的免賠額50.00元、給付比例85%計算后也已超出意外醫療費用補償保險金額6,000.00元，故某保險公司對賈XX因意外事故支出的醫療費應在6,000.00元限額內進行賠償。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、第二十三條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規定，判決：被告某保險公司自本判決生效之日起十日內給付原告賈XX意外殘疾保險金45,000.00元、意外醫療費用補償保險金6,000.00元，共計51,000.00元。案件受理費1,075.00元，減半收取537.50元，由被告某保險公司負擔。
二審審理期間，雙方當事人均未提交新的證據。
經二審審理查明，二審查明的事實與一審認定的事實一致，不再贅述。
本院認為，本案中賈XX在某保險公司投保了人身意外傷害保險，并已足額繳納了保費，保險合同合法、有效。在保險期間內，賈XX發生了保險事故，經鑒定構成了十級傷殘，因此，某保險公司應依據保險合同的約定全面履行理賠義務。保險公司雖上訴主張應依據相關的保險條款的約定，按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》評定傷殘等級并按給付比例表中對應的比例進行賠付，但至本案二審審理中保險公司均未能提供充分證據證明已向投保人、被保險人提供了該保險條款，并對該條款中的免責條款的概念、內容及法律后果進行明確說明，故某保險公司的該項主張，本院不予采納。關于保險金給付數額問題，本案認為，某保險公司作為提供格式條款的一方，應對格式條款中免除或者限制其責任的內容，在合同訂立時采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標識，并按照對方的要求對該格式條款予以說明，根據現有證據，無法證明某保險公司已經履行了應盡的提示義務，應承擔對其不利的法律后果。綜上所述，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1075.00元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孫憲軍
審判員　　董　銘
審判員　　王　雷
二〇一九年四月二十九日
書記員　　高晶晶