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（2018）黑0224民初899號 人身保險合同糾紛 一審 民事 泰來縣人民法院 2018-12-12

原告：李XX，男，漢族，特種設備檢驗所工作人員，住泰來縣。
委托訴訟代理人：宋XX，黑龍江百發律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地中國上海市自由貿易試驗區，統一社會信用代碼91310000582094XXXX。
代表人：宋正光，職務經理。
委托訴訟代理人：常XX，北京大成（哈爾濱）律師事務所律師。
原告李XX與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案。本院于2018年3月22日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告李XX及其委托訴訟代理人宋XX、被告某保險公司委托訴訟代理人常XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告李XX向本院提出訴訟請求：1.要求被告給付人身意外殘疾保險金27446.00元／年×20年×20%＝219568.00元，住院津貼150元/天×64天＝9600.00元、鑒定費1335.00元、交通費53.5元，合計230556.50元；2.本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：原告系泰來縣特種設備檢驗所工作人員，在工作期間，單位為其在被告處購買了一份團體險，被保險人為5人。在保險期限內，原告工作期間意外受傷，經泰來縣人民醫院診斷為“右肱骨近端粉碎性骨折伴神經損傷”，住院治療64天。事故發生后，原告曾向被告申請理賠，被告要求按照雙方簽訂的保險合同條款進行理賠，因被告針對免責條款、賠付比例未盡提示說明義務，故訴至法院要求以人身損傷致殘程度分級為技術標準的司法鑒定李XX為九級傷殘標準進行理賠。
被告某保險公司辯稱：被告已經盡到對意外傷殘保險金給付標準及免責條款的說明義務，應按照雙方簽訂的保險合同約定的10級傷殘等級所對應的10%的給付比例雙倍承擔賠償責任。原告主張的傷殘金的理賠標準沒有合同依據及法律依據。被告同意按保單記載以原告實際住院天數支付住院津貼150元/天。不同意承擔鑒定費、交通費、訴訟費。本案被告申請司法鑒定的鑒定費950元由原告負擔。
本案爭議的焦點是：原告是否具有合法的執業注冊持證人員資質原告傷殘等級的確定標準是否符合合同及法律規定本案是否屬于雙倍賠償情形原告的訴請是否應予支持
本院經審理認定事實如下：原告系特種設備檢驗檢測執業注冊人員，原告所在單位泰來縣特種設備檢驗所于2017年1月22日在被告處投保了《華泰財產保險有限公司特種設備檢驗機構執業人員團體人身意外傷害保險》，包括李XX在內的五名職工投保了該團體險，保險期限為2017年1月23日零時起至2018年1月17日止。合同約定執業人員團體人身意外身故/殘疾保險(A款)最高賠付每人250000.00元，意外傷害住院津貼為150.00元/天。該團體險合同包含人身意外傷害保險單、被保險人人員清單、華泰財產保險有限公司團體人身意外傷害保險（A款）條款（2014版）【2014】（主）4號、二〇一三年六月八日中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，原告投保后被告將保險單、保險合同條款及批單一并郵寄給了投保人泰來縣特種設備檢驗所，保單中記載“收到保單請立即核對，若有錯誤通知保險人更正”。2017年12月21日8時50分左右，原告在工作期間因交通事故受傷被送往泰來縣人民醫院診斷為：右肱骨近端粉碎性骨折伴神經損傷，右胸壁挫傷，共住院治療64天。經泰公交認字[2018]第004號《道路交通事故認定書》認定李XX不承擔事故責任。2018年4月11日齊齊哈爾市人力資源和社會保障局出具《認定工傷認定書》，認定李XX的事故傷害為工傷。原被告雙方就理賠事項未達成協議故李XX訴至法院請求支持訴請。在審理中，被告申請參照保險合同傷殘等級評定標準經司法鑒定原告為十級傷殘，鑒定受理日期為2018年9月13日。原告申請重新鑒定未被準許。
本院認為，《中華人民共和國保險法》第十七條的規定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。
關于評定傷殘等級標準問題，原告李XX在工作期間受傷已認定為工傷，評定傷殘標準應依據人身損傷程度等級分級標準進行。因《人身保險傷殘評定標準》（2013版）從評定標準上明顯高于人身損傷程度等級分級標準，故該合同的條款屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。上述免責條款該保險合同中關于傷殘程度標準及免責條款雖引用黑體字，但因條款專業性較強，非專業人士難以理解，且在投保人處無投保人蓋章或簽名予以確認，被告未作出明顯足以引起投保人注意的提示與告知，且被告未提供證據證明對上述條款內容采用書面或是口頭形式向投保人作出告知或是明確說明，故傷殘評定標準的保險責任條款對原告不產生效力。對被告申請依照保險合同進行司法鑒定原告為十級傷殘等級的司法鑒定意見本院不予采信。
被保險人李XX在工作期間因工負傷，評定傷殘標準應依據《人體損傷致程度分級》進行，現已評定為傷殘九級符合法律規定，原告請求的殘疾賠償金219568.00元，未超出原、被告保險合同的約定，故殘疾賠償金應由被告在團體人身意外傷害保險金額中賠付。因原告主張的九級傷殘等級的鑒定費在另案中已得到支持，故本案中不予支持原告鑒定費用的訴請。但因交通費確系被告申請鑒定時實際發生應由被告承擔。針對住院天數的計算方法因被告合同中未對原告盡到提示說明義務，故按照保險合同約定從住院第四天計算的標準本院不予支持，以實際住院64天，每天150元的計算標準準許原告的該項訴請。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題解釋（二）》第九條、第十一條一款、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司賠償原告人身意外傷殘賠償款219568.00元（27446.00元×20年×20%），住院津貼150.00元/天×64天＝9600.00元，交通費53.5元合計229221.50元。上述款項于判決生效后十日內履行完畢。
二、駁回原告其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4758.00元，減半收取2379.00元，其中2354.00元由被告負擔，25.00元由原告自行負擔，本案鑒定費950.00元由被告負擔。上述款項于判決生效后七日內履行完畢。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
本判決生效后，當事人在規定的時限內不履行義務的，對方當事人可向本院申請執行。提出申請執行的期限為本判決規定的履行期限屆滿后次日起兩年，逾期申請執行的，將承擔不利的法律后果。
審判員　　雷冬娜
二〇一八年十二月十二日
書記員　　張雪瑩