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（2019）冀01民終9316號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 石家莊市中級(jí)人民法院 2019-08-20

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地河北省石家莊市橋西區(qū)。
負(fù)責(zé)人：王X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：柴X，河北冀華律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：唐X，男，漢族，住石家莊市長(zhǎng)安區(qū)。
法定代理人：趙XX，女，漢族，住石家莊市長(zhǎng)安區(qū)，系唐X之母。
上訴人因與被上訴人唐X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服石家莊鐵路運(yùn)輸法院（2019）冀8601民初463號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月29日立案后，依法組成合議庭，進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求二審法院撤銷原判，依法改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和上訴理由：一、根據(jù)保險(xiǎn)條款約定牙齒修復(fù)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。二、一審法院對(duì)于損失認(rèn)定不準(zhǔn)確應(yīng)予以重新認(rèn)定。綜上所述，請(qǐng)求二審法院支持其上訴請(qǐng)求，依法改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
唐X答辯稱，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴、維持原判。
唐X向一審法院起訴請(qǐng)求：1.依法判令某保險(xiǎn)公司賠付治療費(fèi)881元；2.種牙治療費(fèi)8810元、訴訟費(fèi)、誤工費(fèi)300元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：唐X于2018年9月13日在學(xué)校上學(xué)時(shí)不慎摔倒，致左門牙牙冠折斷。在口腔醫(yī)院做牙齒暫封治療，花費(fèi)881元。醫(yī)生叮囑，每隔兩三月復(fù)查牙神經(jīng)，在18周歲成人后做種牙治療，大概費(fèi)用是8810元。唐X在被告處投有相關(guān)保險(xiǎn)，意外發(fā)生在保險(xiǎn)期間。
一審法院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司與唐X簽訂的學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險(xiǎn)（附加學(xué)生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)）均是雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容符合法律規(guī)定，合同合法有效。雙方應(yīng)當(dāng)以誠實(shí)信用為原則，按照合同約定全面履行各自的權(quán)利義務(wù)。根據(jù)附加學(xué)生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）2.1保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并在中華人民共和國境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)（含）以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診、急診治療，保險(xiǎn)人按下列約定給付門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金：（1）對(duì)于被保險(xiǎn)人每次意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，公費(fèi)醫(yī)療或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定的給付比例和門診急診限額給付意外門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額，賠付比例及門診急診限額由投保人保險(xiǎn)，雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。”唐X持有的保險(xiǎn)單載明“門診急診費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額2000元，給付比例90%，每次事故免賠額100元”。此案中，唐X因意外傷害產(chǎn)生急診治療費(fèi)用，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。此案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：某保險(xiǎn)公司能否依據(jù)免責(zé)條款免除其保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)附加學(xué)生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）2.3.1責(zé)任免除項(xiàng)下（13）項(xiàng)：“任何原因?qū)е碌难例X修復(fù)或牙齒整形、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、假眼、假牙或者助聽器等）保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”。唐X已經(jīng)完成的治療不屬于該項(xiàng)中的情形。后期樁冠修復(fù)，雖然符合保險(xiǎn)合同的免責(zé)情形，但由于某保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明已將該保險(xiǎn)條款向唐X進(jìn)行了有效交付，故該免責(zé)條款因其未能盡到提示義務(wù)而不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)予以賠償。唐X的損失如下：一、已經(jīng)產(chǎn)生的治療費(fèi)用，唐X當(dāng)庭提交了門診治療收費(fèi)單據(jù)881元，該院予以確認(rèn)；二、后期樁冠修復(fù)的費(fèi)用，唐X在省口腔醫(yī)院門診記錄顯示“查：21冠唇舌向自牙頸部處折斷、露髓。處：行活髓切斷術(shù)，玻璃暫封。定期復(fù)查”當(dāng)庭唐X撥打省口腔醫(yī)院電話確認(rèn)：唐X需十八歲后進(jìn)行樁冠修復(fù)，最低費(fèi)用為國產(chǎn)材料2100元。該院認(rèn)為唐X進(jìn)行后期的門診樁冠修復(fù)是必要且合理的，故該院對(duì)該費(fèi)用予以確認(rèn)。關(guān)于唐X主張的誤工費(fèi)因不在保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍，該院不予支持。綜上所述，唐X要求某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)賠償意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，符合合同約定和法律規(guī)定，該院應(yīng)予支持。依據(jù)保險(xiǎn)合同約定的計(jì)算方法：（治療費(fèi)881元＋樁冠費(fèi)2100元）X90%—免賠額100元＝2671元。因唐X投保保險(xiǎn)金額為2000元，故該院對(duì)超出的部分不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十四之規(guī)定，一審法院判決如下：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付唐X保險(xiǎn)金2000元；二、駁回唐X的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)50元，減半收取計(jì)25元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù),本院查明事實(shí)與一審查明一致。
本院認(rèn)為，根據(jù)當(dāng)事人上訴、答辯情況，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：一是本案訴涉牙齒修復(fù)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；二是對(duì)唐X的損失數(shù)額認(rèn)定是否準(zhǔn)確。
關(guān)于訴涉牙齒修復(fù)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的問題。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”雖然本案訴涉保險(xiǎn)合同中存在免責(zé)條款，牙齒修復(fù)亦屬免責(zé)情況，但由于某保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明已將該保險(xiǎn)條款向唐X進(jìn)行了有效說明，一審法院認(rèn)為該免責(zé)條款因其未能盡到提示義務(wù)而不產(chǎn)生效力并無不妥。故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)予以賠償。
關(guān)于唐X的損失數(shù)額認(rèn)定是否準(zhǔn)確的問題。唐X在省口腔醫(yī)院門診記錄顯示“查：21冠唇舌向自牙頸部處折斷、露髓。處：行活髓切斷術(shù)，玻璃暫封。定期復(fù)查”一審?fù)徶刑芚撥打省口腔醫(yī)院電話確認(rèn)：唐X需十八歲后進(jìn)行樁冠修復(fù)，最低費(fèi)用為國產(chǎn)材料2100元。故一審法院認(rèn)為唐X進(jìn)行后期的門診樁冠修復(fù)是必要且合理的，對(duì)該費(fèi)用予以確認(rèn)應(yīng)屬無誤。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　賈　虹
審判員　李　超
審判員　邢秀杰
二〇一九年八月二十日
法官助理聶瑞強(qiáng)
書記員王歌