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（2019）內07民終872號 人身保險合同糾紛 二審 民事 呼倫貝爾市中級人民法院 2019-08-15

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地內蒙古自治區**。
負責人：馮XX，經理。
委托訴訟代理人：申X，某保險公司職員。
被上訴人（原審原告）：孫XX，女，漢族，住遼寧省瓦房店市。
委托訴訟代理人：郭XX，內蒙古諾敏律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人孫XX人身保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區阿榮旗人民法院（2019）內0721民初568號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月31日立案后，依法組成合議庭，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款關于'經過閱卷、調查和詢問當事人，對沒有提出新的事實、證據或者理由，合議庭認為不需要開庭審理的，可以不開庭審理'的規定，不開庭審理了本案。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：請求撤銷一審判決，依法改判某保險公司賠付孫XX理賠款4198.86元，并由孫XX承擔本案訴訟費用。事實和理由：涉案保險合同已經明確約定保險賠付項目為住院醫療費用，亦明確約定免賠額為10000元，故對于孫XX外購器材的費用31500元不屬于涉案保險合同的理賠范疇，另外，孫XX向案外人劉某提供身份證號碼并給付劉某保險費用的行為應視為孫XX與劉某之間存在委托關系，根據相關法律規定，劉某對投保流程的操作所產生的后果應及于孫XX，故應視為某保險公司向孫XX履行了明確說明義務。綜上，某保險公司應按合同約定向孫XX進行賠償4198.6元，請求二審法院支持某保險公司的上訴請求。
孫XX辯稱，在孫XX投保的保險合同中約定保險金額為100萬元，孫XX住院期間共支付住院醫療費用58306.53元，扣除合作醫療報銷的12607.67元，剩余45971.86元某保險公司應依約向孫XX賠付。在孫XX投保時，某保險公司并未向孫XX交付保險條款，亦未就相關條款向孫XX進行提示說明，故某保險公司主張依據的保險條款不發生法律效力。請求二審法院駁回某保險公司的上訴請求。
孫XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠付醫療費45971.86元。
一審法院認定事實：2018年3月29日，孫XX向某保險公司投保中高端住院醫療保險，保險內容為住院醫療，保險金額為1000000元/人，免賠額為10000元/人，保險期間自2018年3月29日零時至2019年3月29日零時。2018年6月2日，孫XX在大連付家莊醫院體檢時發現左肺上葉結節。2018年6月11日，孫XX入瓦房店市中心醫院進行住院治療，診斷為左肺上葉結節性質待查。2018年6月25日，孫XX于瓦房店市中心醫院接受胸腔鏡下左上肺舌段切除術、胸腔閉式引流術。手術中孫XX個人使用通用設備'腔鏡切割吻合器及釘'，支出31500元。孫XX為此次醫療支出門診檢查費273元，住院醫療費26806.53元，其中醫保統籌支付12607.67元，孫XX個人支付14198.86元。
一審法院認為，孫XX向某保險公司投保中高端住院醫療保險，雙方形成保險合同關系并生效。孫XX在保險期間內住院治療，孫XX因病住院治療產生的醫療費用，應屬雙方訂立保險合同的保險責任范圍。某保險公司抗辯稱孫XX提交的醫療器械發票不能證明所載設備系孫XX本人使用，該院認為該發票所載設備與孫XX手術記錄相吻合，且有孫XX經治醫院出具的證明，故因使用該通用設備支出的31500元，應為孫XX醫療過程中必要且合理的支出，某保險公司應按保險合同的約定予以賠償。某保險公司抗辯稱，保險的免賠額為10000元/人，該院認為，涉案保險合同中的免賠額條款依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規定，應認定為免除保險人責任條款。某保險公司未能提供證據證明在孫XX投保時，某保險公司對涉案保險合同的免責條款向孫XX進行了提示和明確說明。也未提交證據證明，在孫XX投保時某保險公司未將保險條款給付孫XX或者在投保時孫XX在網頁上可以直觀閱讀保險條款。故依據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，該免責條款不發生效力。據此某保險公司抗辯免賠額10000元的主張,該院不予支持。關于保險金的核定，本案保險險種保險責任系被保險人在住院期間必要合理的醫療費用，故孫XX門診檢查支出，不屬保險責任，某保險公司不應賠償，孫XX住院醫療費用共計58306.53元，扣除醫療保險報銷12607.67元，某保險公司應賠償45698.86元。
綜上理由，依照上述法律規定及《中華人民共和國保險法》第二條、《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條、第一百五十二條的規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后三日內賠償原告孫XX保險金45698.86元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費949.3元，減半收取474.65元（原告已預繳），由被告某保險公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
二審經審理查明的事實與一審法院認定的事實一致，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為，某保險公司應向孫XX賠償的保險金數額如何確定。
孫XX在某保險公司投保了中高端住院醫療保險，在某保險公司提交的該保險單上載明的保障內容為'住院醫療'，在某保險公司提供的保險條款中亦載明在涉案險種中，某保險公司的保險責任為'被保險人經中華人民共和國境內二級（含）以上醫院或本合同約定的其他醫院診斷必須住院治療的，保險人對被保險人住院期間發生的合理且必需的醫療費用'。現某保險公司認為孫XX外購醫療器材費用不屬于保險責任，對此本院認為，首先，孫XX在就診過程中購買醫療設備并支付了相應費用的事實存在；其次，在某保險公司提供的保險條款中亦未明確將購買醫療設備所支付的費用排除在涉案保險合同的保險責任之外；再次，某保險公司并未提供充分證據證明孫XX購買該醫療設備并非'合理且必需'，而孫XX一審提交的醫院出具的證明能夠證實購買該設備系治療活動所必須進行的活動。故綜合以上理由，本院對某保險公司關于購買醫療設備的費用不應計算在保險金之內的上訴理由不予支持。
關于涉案保險合同的賠償額是否應扣除免賠額10000元，根據本案事實，涉案保險投保方式為電子投保，而某保險公司并未將紙質保險條款等材料向孫XX交付，另外，電子投保的過程也并非由孫XX完成，而是由某保險公司的工作人員劉某代為完成，故在此過程中，某保險公司并不能證明其已經就相關保險條款的內容向孫XX進行告知和說明或推定孫XX已經知曉保險條款內容。故根據《中華人民共和國保險法》第十七條關于'對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力'的規定，保險條款中關于約定免賠額的條款不產生效力，某保險公司仍應按孫XX實際支出的住院醫療費用進行理賠。
關于某保險公司上訴稱孫XX與劉某之間為委托代理關系的上訴理由，因劉某為某保險公司的工作人員，劉某為孫XX辦理保險合同系履行保險從業人員的工作職責，應認定為職務行為，故某保險公司的該項上訴理由并無法律依據及事實根據，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費949.3元，由中國太平洋保險股份有限公司呼倫貝爾中心支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李洪波
審判員　　王麗英
審判員　　印　帥
二〇一九年八月十五日
書記員　　吳　雙