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（2019）甘0902民初6252號 人身保險合同糾紛 一審 民事 酒泉市肅州區人民法院 2019-11-07

原告：李X1，甘肅省酒泉市人，住甘肅省酒泉市。
委托訴訟代理人：李X2，甘肅正天合（酒泉）律師事務所律師。
被告：某保險公司，統一社會信用代碼91620900710248XXXX。
負責人：向X。
委托訴訟代理人:朱X。
原告李X1與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年10月17日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告李X1的委托訴訟代理人李X2，被告某保險公司的委托訴訟代理人朱X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告李X1向本院提出訴訟請求：被告支付保險賠償款6218元。事實和理由：2018年8月24日，原告在被告處為女兒購買學生、幼兒意外傷害保險，保險合同載明住院醫療賠償限額50000元，免賠額100元，原告女兒在2018年12月21日住院治療，個人支付醫藥費379.9元，2019年6月9日住院治療，個人支付5838元，原告申請理賠時，被告知衛生材料費3402元不予賠償。
被告某保險公司辯稱，原告通過電子投保方式在被告處投保兒童意外傷害保險，保險事故發生后，依據保險條款約定，衛生材料費不屬于保險給付范圍，不予賠付。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了舉證和質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。對當事人有異議的證據，本院認定如下：
1.原告提交甘肅省城鄉居民醫保住院補償憑證一份、住院收費票據兩張，試證明原告女兒因住院自付醫藥費379.91元和5838元。被告對該證據真實性、合法性、關聯性均無異議，但認為衛生材料費不符合保險金的給付范圍。經審查，被告對該份證據的真實性、合法性不持異議，本院對其真實性予以確認。
2.被告提交保險條款一份，試證明保險金給付范圍是住院醫療費用，衛生材料費不再保險金給付范圍。原告對該證據真實性無異議，證明目的有異議，認為約定的相關條款在原告投保時沒有醒目提示，也沒有告知原告衛生材料費不屬于基本醫療報銷范圍。經審查，原告對該份證據的真實性、合法性不持異議，本院僅對其真實性予以確認。
根據當事人庭審陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：2018年8月24日，原告李X1作為投保人與某保險公司簽訂了保險合同（保險單號PEXXX01862210223Z00478），為女兒李筱雨購買了學生、幼兒意外傷害保險保障計劃，具體包括：1.意外身故、殘疾給付，保險金額30000元，適用學生、幼兒意外傷害保險條款；2.住院費用補償（等待期90天，重大疾病住院醫療限額10000元，住院醫療免賠額100元），保險金額50000元，適用附加學生、幼兒住院醫療保險條款；3.意外醫療費用補償（給付比例80%，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額50元），保險金額8000元，適用附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款。以上保障項目保險費合計100元，保險期間為2018年8月24日0時至2019年8月23日24時，被保險人及受益人為李筱雨，原告交納了保險費100元。其中中國人民財產保險股份有限公司附加學生、幼兒住院醫療保險條款第2.1.3“保險金給付標準”項下載明：“對于被保險人所支出的符合2.1.1保險責任范圍的必要且合理的、符合本附加保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，保險人在扣除社會醫療保險、公費醫療或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例給付保險金。”
另查明：2018年12月15日，被保險人李筱雨因病在肅州區婦幼保健院住院治療，并于2018年12月19日出院，該次住院李筱雨花費1472.65元（醫保統籌支付1092.74元，個人支付379.91元），其中衛生材料費61元。2019年6月9日，被保險人李筱雨因病在酒泉市人民醫院住院手術治療，并于2019年6月14日出院，該院疾病診斷證明書及住院案病“出院診斷”載明1.慢性扁桃體炎；2.腺樣體肥大。該次住院李筱雨花費8676.2元（醫保統籌支付2838.10元，個人支付5838.10元），其中衛生材料費3402元。
本院認為，根據《中華人民共和國保險法》第三十一條的規定，原告李X1作為被保險人李筱雨的父親，在案涉保險合同訂立時，對女兒李筱雨具有保險利益。李X1作為投保人與被告簽訂的相關保險合同系雙方當事人真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的禁止性規定，屬有效合同，雙方應當按照合同約定履行義務，因雙方當事人對被保險人李筱雨所患疾病屬于保險責任范圍、保險事故發生在保險期間、所患疾病及治療過程的事實均無異議，本院予以確認。本案爭議焦點為被告以被保險人衛生材料費的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金是否應予支持。
首先，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”同時根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十二條規定“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。”本案中，涉案保險產品系原告通過互聯網電子投保，保險公司并未提供證據證明就住院醫療費用須符合基本醫療保險報銷范圍的保險條款，以網頁、音頻、視頻等或足以引起投保人注意的文字、字體、符號或“特別約定”、“重要提示”等形式進行了提示，亦未提供證據證明保險公司履行了相關明確說明義務，因此應認定為被告未履行保險法第十七條第二款規定的提示和明確說明義務，故被告提供的保險合同條款中對住院醫療費用需符合基本醫療保險報銷范圍的約定對投保人不產生效力。
其次，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規定“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。”本案中被告主張被保險人支出的衛生材料費超過基本醫療保險保險報銷范圍，未提供證據證明,亦未能舉證證明該費用超過基本醫保范圍同類醫療費用標準,應由其承擔舉證不能的不利后果，其扣減金額缺乏依據,不予支持。
綜上所述，根據保險單約定的免賠額和給付比例,被保險人李筱雨的住院費用補償額為6118.01元（379.91+5838.10-100）,該費用未超過保險單約定的保險金額限額,被告應在基本保險金額范圍內賠付原告住院費用補償保險金6118.01元。被告主張拒付保險金缺乏依據，本院不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條,《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十九條之規定，判決如下：
被告某保險公司在保險合同范圍內賠付原告李X1住院費用補償保險金6118.01元，限于本判決送達后十日內履行。
案件受理費25元（已減半收取），由被告某保險公司承擔。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于甘肅省酒泉市中級人民法院。
審判員　　鄭杰
二〇一九年十一月七日
書記員　　王雪