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中國保險監督管理委員會|保監發〔2008〕60號|2008-07-13發布|2008-07-13實施|現行有效
保監發〔2008〕60號

一、保險業應積極探索參與基本醫療保障管理的有效方式，推動醫療保障體系的健康發展。保險業參與基本醫療保障管理要遵循國家有關基本醫療保障政策、法律和行政法規，積極穩妥地做好展業、理賠、服務等管理工作。
二、保險業參與基本醫療保障管理原則上應采用委托管理模式提供經辦服務，并按照健康保障委托管理業務的有關規定，與政府簽訂委托管理合同，提供相應管理服務。保險公司收取委托管理服務費用，但不得承擔受托管理的醫療保障基金的盈虧和投資風險。
采用保險合同模式參與基本醫療保障管理的，應遵守《健康保險管理辦法》的有關規定，條件成熟時，應因地制宜逐步向委托管理模式過渡。
三、保險公司開展基本醫療保障管理工作原則上應當具備以下條件：一是《健康保險管理辦法》第八條所規定的各項條件；二是總公司同意開展管理業務，并提供支持；三是組織健全，內控嚴密，服務網絡完善，在擬開辦地區設有分支機構；四是配備基本醫療保障管理專職人員；五是具備較為完善的醫療服務網絡及信息管理系統。
四、保險公司應采取有效措施，大力提高基本醫療保障管理業務水平。針對基本醫療保障業務特點，制定順暢、高效的業務流程，簡化醫療費用審核及報銷程序，縮短報銷時間。建立相對獨立的基本醫療保障管理業務信息技術系統，完善信息系統功能，保障安全穩定運行。本著方便參保人員就醫和有利于風險控制的原則，與政府有關部門合作，搭建布局合理、服務優質、管理規范的醫療服務網絡。
五、保險公司要加強基本醫療保障管理業務風險管理。建立基本醫療保障管理業務專項資金管理制度，嚴格財務收支管理，確保基金安全；強化統計分析工作，實時監測業務經營狀況；及時跟蹤研究國家基本醫療保障政策的發展和變化，注意防范政策風險和道德風險；嚴格遵守國家相關法律法規，依法合規開展基本醫療保障管理業務。
六、保險公司應積極與政府衛生、社會保障等部門溝通，宣傳商業保險在建立和完善醫療保障體系中的作用，積極爭取政策支持。
保險公司應積極爭取與有關政府部門建立基本醫療保障信息共享機制，分享基本醫療保障有關數據、信息和資料，建立和完善自身統計與分析制度，夯實健康保險數據基礎。
七、保險公司開展基本醫療保障管理業務應提前與當地保監局溝通，并于合同簽訂后十日內向當地保監局報告；提前解除或終止業務的，應提前與政府基本醫療保障管理部門協商一致，認真做好善后和交接工作，維護保險業的形象，并及時告知當地保監局。
保險公司參與政府基本醫療保障管理招投標的，總公司應當加強指導，公司總精算師（精算責任人）應當提供聲明，保證不以低于成本價或通過貼費方式承接基本醫療保障管理業務。保險公司中標后，應當將中標情況及公司總精算師（精算責任人）的聲明向當地保監局報告。
八、各保監局應加強基本醫療保障管理業務監管，規范市場秩序，對違規行為或惡性競爭行為依法采取監管措施，維護參保人員和單位的合法權益。
九、保險公司應積極開發與基本醫療保障項目對接的補充保險產品，提升對基本醫療保障參保人員的保障程度和層次。積極開發適應基本醫療保障參保人員和單位需求的養老保險、意外傷害保險，開展形式多樣的健康管理服務，滿足多樣化的保障需求。
十、《健康保險管理辦法》第二十二條、第二十九條所提到的“公費醫療、社會醫療保險”包括新農合、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等政府舉辦的基本醫療保障項目。
保險公司在銷售費用補償型醫療保險產品時未對投保人是否擁有和使用公費醫療、社會醫療保險進行區別對待的，理賠時也不應區別對待，即賠付時不得先行扣除公費醫療、社會醫療保險已經支付的費用。
十一、保險責任僅包含意外事故造成的醫療費用補償的保險產品，適用《健康保險管理辦法》規定。
十二、保險業參與城鄉醫療救助管理工作的，可參照本通知有關規定執行。
本通知自發布之日起實施，以前規定與本通知不一致的，以本通知為準。
中國保險監督管理委員會
二○○八年七月十三日