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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)發(fā)〔2009〕71號|2009-05-27發(fā)布|2009-05-27實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2009〕71號

一、充分認(rèn)識醫(yī)改新形勢下積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要意義
（一）有助于加快建立和完善多層次醫(yī)療保障體系。《醫(yī)改意見》提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分。充分發(fā)揮保險業(yè)運行高效、保障靈活、服務(wù)全面的專業(yè)優(yōu)勢，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有助于創(chuàng)新醫(yī)療保障管理服務(wù)機(jī)制，豐富保障層次，提高保障水平。
（二）有助于滿足多樣化健康保障需求。保障和改善民生是經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的根本目的。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步，人民群眾對提高健康保障水平有了更高要求。積極發(fā)展醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險，可以減輕個人在基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療費用、疾病損失費用和護(hù)理保健費用等負(fù)擔(dān)，滿足多樣化的健康保障需求。
（三）有助于促進(jìn)行業(yè)又好又快發(fā)展。健康保險是保險業(yè)發(fā)展的重要領(lǐng)域之一。《醫(yī)改意見》提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”，“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，拓寬了商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，為商業(yè)健康保險提供了良好的發(fā)展機(jī)遇。保險業(yè)應(yīng)抓住這個關(guān)鍵的發(fā)展機(jī)遇期，通過不斷的努力和探索，把商業(yè)健康保險推向一個新的發(fā)展階段，促進(jìn)行業(yè)又好又快發(fā)展。
二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多樣化的健康保障需求
（四）進(jìn)一步豐富健康保險產(chǎn)品體系。加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險責(zé)任、保險費率、支付方式和服務(wù)內(nèi)容等方面為企業(yè)和個人提供多樣化、個性化的選擇。大力發(fā)展各類醫(yī)療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產(chǎn)品研發(fā)力度，設(shè)計適應(yīng)人口老齡化需要的護(hù)理保險產(chǎn)品，為廣大人民群眾提供多樣化的健康保障服務(wù)。
（五）大力發(fā)展基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險。根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化，開發(fā)與之相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ)，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。積極為各類補(bǔ)充醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理服務(wù)。探索開辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充保險。
三、積極參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，完善管辦分離的運行模式
（六）爭取政府支持。適應(yīng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次提高、城鄉(xiāng)一體化和經(jīng)辦資源整合的發(fā)展趨勢，具備條件的保險公司要主動向政府宣傳商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和作用，介紹商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的機(jī)制優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和成本效率優(yōu)勢，爭取政府支持，積極穩(wěn)妥參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。
（七）完善經(jīng)辦管理模式。經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，以委托管理模式為主，主要提供方案設(shè)計、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用報銷支付、健康管理等服務(wù)，不承擔(dān)保障基金盈虧風(fēng)險。保險公司應(yīng)和政府簽訂委托管理合同，明確權(quán)利義務(wù)，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容，合理確定管理費用，并逐步探索建立市場化的管理費率形成和調(diào)整機(jī)制。委托管理合同應(yīng)當(dāng)符合國家基本醫(yī)療保障政策。
在條件具備、風(fēng)險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)。以保險合同模式經(jīng)辦的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定，承擔(dān)保障責(zé)任，切實維護(hù)參保人利益。
（八）提高經(jīng)辦管理水平。保險公司要不斷完善管理服務(wù)制度和流程，建立標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范。逐步搭建布局合理、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、管理規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)便捷性，確保經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。
（九）符合經(jīng)辦條件。保險公司參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理應(yīng)當(dāng)具備以下條件：一是建立單獨核算制度；二是建立專門的核保、理賠制度；三是建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；四是總公司書面同意，并建立激勵約束機(jī)制；五是在擬參與的地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，內(nèi)控較為嚴(yán)密，服務(wù)能力較強(qiáng)；六是配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經(jīng)辦管理服務(wù)人員；七是具有功能完整、相對獨立、安全高效的信息管理系統(tǒng)，能夠與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接；八是保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
四、積極探索參與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)
（十）探索健康管理服務(wù)模式。鼓勵探索健康保險與健康管理結(jié)合的綜合保障服務(wù)模式，逐步實現(xiàn)健康維護(hù)、診療活動的事前、事中和事后全程管理。積極推行健康教育、健康咨詢、慢性病管理等服務(wù)，提高民眾健康意識，改善生活方式，預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展。創(chuàng)造條件建立客戶健康檔案，通過多種途徑與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)客戶健康檔案和診療信息的共享。積極探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)、利益共享的經(jīng)營模式。
（十一）發(fā)展醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，利用保險機(jī)制化解醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。
（十二）探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)《醫(yī)改意見》有關(guān)精神，因地制宜、量力而行，探索參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)保險業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)。支持專業(yè)健康保險公司等相關(guān)保險機(jī)構(gòu)先行探索。
五、加強(qiáng)管理，不斷提高保險業(yè)健康保障服務(wù)能力
（十三）加強(qiáng)專業(yè)建設(shè)。創(chuàng)新經(jīng)營管理，完善健康保險單獨核算制度、精算制度、風(fēng)險管理制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度，加大投入，推進(jìn)健康保險專業(yè)化發(fā)展。
（十四）強(qiáng)化風(fēng)險管控。保險公司應(yīng)積極參加各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督組織。探索建立保險行業(yè)定點醫(yī)院管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制和多種有效的付費機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制約作用。通過采用提高報銷比例、增加服務(wù)內(nèi)容等方式，引導(dǎo)客戶在定點醫(yī)院就醫(yī)，強(qiáng)化醫(yī)療費用控制，防范不合理賠付風(fēng)險。
（十五）推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)。按照健康保險經(jīng)營管理特點，建立功能完整，相對獨立的信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。建立健全疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。大力推進(jìn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析功能，提高健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析能力，實現(xiàn)對健康保險業(yè)務(wù)信息深度利用。
（十六）培養(yǎng)專業(yè)人才。加強(qiáng)健康保險專業(yè)人才隊伍建設(shè)，特別是要進(jìn)一步加強(qiáng)精算、核保、理賠、健康管理人才的培養(yǎng)。完善培訓(xùn)體系，提升健康保險從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。
六、加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)管，促進(jìn)健康保障規(guī)范發(fā)展
（十七）加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范發(fā)展。加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為。認(rèn)真執(zhí)行《保險法》及《健康保險管理辦法》，強(qiáng)化健康保險產(chǎn)品監(jiān)管和銷售過程監(jiān)管，防范銷售誤導(dǎo)風(fēng)險，全面落實人身保險業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范，努力解決健康保險銷售、承保、理賠環(huán)節(jié)存在的突出問題。進(jìn)一步優(yōu)化理賠流程，簡化理賠手續(xù)，提高理賠時效，鼓勵保險公司逐步為客戶提供實時結(jié)算服務(wù)，切實維護(hù)被保險人合法權(quán)益。扎實推進(jìn)公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管，持續(xù)開展內(nèi)控評價，督促保險公司建立規(guī)范經(jīng)營的長效機(jī)制。強(qiáng)化償付能力監(jiān)管，加強(qiáng)健康保險經(jīng)營規(guī)律研究，提高監(jiān)管的科學(xué)性和有效性，保障和促進(jìn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
（十八）加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的指導(dǎo)和管理。保險公司參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)應(yīng)自覺接受醫(yī)療保障行政管理部門和保險監(jiān)管機(jī)關(guān)的監(jiān)督指導(dǎo)。建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的事前備案、退出報告和定期報告制度。保險公司參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)應(yīng)提前向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案；退出醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)應(yīng)征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保監(jiān)局報告，說明退出原因、退出程序、遺留問題處理以及相關(guān)情況；每年1月和7月20日之前，保險公司及其分支機(jī)構(gòu)應(yīng)分別向保監(jiān)會和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報送醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)運行情況報告。
加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)過程監(jiān)管，確保受托管理基金安全，服務(wù)規(guī)范，制度落實到位。鼓勵公平競爭，防范不計成本和后果的短期行為。加強(qiáng)與醫(yī)療保障行政管理部門的監(jiān)管合作，建立定期溝通、責(zé)任明確、各有側(cè)重、互為補(bǔ)充的合作機(jī)制，形成監(jiān)管合力，保護(hù)參保人合法權(quán)益。
中國保險監(jiān)督管理委員會
二○○九年五月二十七日