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中國保險監督管理委員會|保監發〔2009〕71號|2009-05-27發布|2009-05-27實施|現行有效
保監發〔2009〕71號

一、充分認識醫改新形勢下積極參與多層次醫療保障體系建設的重要意義
（一）有助于加快建立和完善多層次醫療保障體系?！夺t改意見》提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。商業健康保險是多層次醫療保障體系的有機組成部分。充分發揮保險業運行高效、保障靈活、服務全面的專業優勢，積極參與多層次醫療保障體系建設，有助于創新醫療保障管理服務機制，豐富保障層次，提高保障水平。
（二）有助于滿足多樣化健康保障需求。保障和改善民生是經濟和社會發展的根本目的。隨著我國經濟發展和社會進步，人民群眾對提高健康保障水平有了更高要求。積極發展醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等商業健康保險，可以減輕個人在基本醫療保障之外的醫療費用、疾病損失費用和護理保健費用等負擔，滿足多樣化的健康保障需求。
（三）有助于促進行業又好又快發展。健康保險是保險業發展的重要領域之一。《醫改意見》提出“積極發展商業健康保險”，“探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”，拓寬了商業健康保險的業務領域，為商業健康保險提供了良好的發展機遇。保險業應抓住這個關鍵的發展機遇期，通過不斷的努力和探索，把商業健康保險推向一個新的發展階段，促進行業又好又快發展。
二、大力發展商業健康保險，滿足多樣化的健康保障需求
（四）進一步豐富健康保險產品體系。加大產品創新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務內容等方面為企業和個人提供多樣化、個性化的選擇。大力發展各類醫療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產品研發力度，設計適應人口老齡化需要的護理保險產品，為廣大人民群眾提供多樣化的健康保障服務。
（五）大力發展基本醫療保障補充保險。根據城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療等基本醫療保障對象和保障范圍的變化，開發與之相銜接的補充醫療保險產品，與基本醫療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。積極為各類補充醫療保險提供經辦管理服務。探索開辦新型農村合作醫療補充保險。
三、積極參與基本醫療保障經辦管理服務，完善管辦分離的運行模式
（六）爭取政府支持。適應基本醫療保障統籌層次提高、城鄉一體化和經辦資源整合的發展趨勢，具備條件的保險公司要主動向政府宣傳商業保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用，介紹商業保險經辦基本醫療保障管理服務的機制優勢、技術優勢、服務優勢和成本效率優勢，爭取政府支持，積極穩妥參與基本醫療保障經辦管理。
（七）完善經辦管理模式。經辦基本醫療保障管理服務，以委托管理模式為主，主要提供方案設計、咨詢建議、委托基金管理、醫療服務調查、醫療費用審核、醫療費用報銷支付、健康管理等服務，不承擔保障基金盈虧風險。保險公司應和政府簽訂委托管理合同，明確權利義務，根據服務內容，合理確定管理費用，并逐步探索建立市場化的管理費率形成和調整機制。委托管理合同應當符合國家基本醫療保障政策。
在條件具備、風險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經辦基本醫療保障服務。以保險合同模式經辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任，切實維護參保人利益。
（八）提高經辦管理水平。保險公司要不斷完善管理服務制度和流程，建立標準化的經辦管理服務規范。逐步搭建布局合理、服務優質、管理規范的醫療服務網絡，提升服務便捷性，確保經辦管理服務質量。
（九）符合經辦條件。保險公司參與基本醫療保障經辦管理應當具備以下條件：一是建立單獨核算制度；二是建立專門的核保、理賠制度；三是建立健康保險數據管理制度；四是總公司書面同意，并建立激勵約束機制；五是在擬參與的地區設有分支機構，內控較為嚴密，服務能力較強；六是配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經辦管理服務人員；七是具有功能完整、相對獨立、安全高效的信息管理系統，能夠與定點醫療機構信息系統對接；八是保監會規定的其他條件。
四、積極探索參與醫療服務體系建設
（十）探索健康管理服務模式。鼓勵探索健康保險與健康管理結合的綜合保障服務模式，逐步實現健康維護、診療活動的事前、事中和事后全程管理。積極推行健康教育、健康咨詢、慢性病管理等服務，提高民眾健康意識，改善生活方式，預防疾病發生發展。創造條件建立客戶健康檔案，通過多種途徑與醫療機構實現客戶健康檔案和診療信息的共享。積極探索與醫療機構風險分擔、利益共享的經營模式。
（十一）發展醫療執業保險。積極發展醫療意外傷害保險、執業醫師責任保險、醫療機構責任保險等多種醫療執業保險，利用保險機制化解醫療風險，減少醫療糾紛，促進和諧醫患關系的構建。
（十二）探索投資醫療機構。根據《醫改意見》有關精神，因地制宜、量力而行，探索參與公立醫院改制，投資醫療機構，促進保險業與醫療服務產業優勢互補。支持專業健康保險公司等相關保險機構先行探索。
五、加強管理，不斷提高保險業健康保障服務能力
（十三）加強專業建設。創新經營管理，完善健康保險單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度，加大投入，推進健康保險專業化發展。
（十四）強化風險管控。保險公司應積極參加各地醫療服務監督組織。探索建立保險行業定點醫院管理制度、醫療機構談判機制和多種有效的付費機制，發揮醫療保障對醫療服務的制約作用。通過采用提高報銷比例、增加服務內容等方式，引導客戶在定點醫院就醫，強化醫療費用控制，防范不合理賠付風險。
（十五）推進信息系統建設。按照健康保險經營管理特點，建立功能完整，相對獨立的信息系統，逐步實現與醫療機構信息系統的對接。建立健全疾病發生率、醫療費用等基礎數據庫。大力推進信息系統的數據處理和統計分析功能，提高健康保險業務數據分析能力，實現對健康保險業務信息深度利用。
（十六）培養專業人才。加強健康保險專業人才隊伍建設，特別是要進一步加強精算、核保、理賠、健康管理人才的培養。完善培訓體系，提升健康保險從業人員的專業素質。
六、加強指導和監管，促進健康保障規范發展
（十七）加強監管，促進規范發展。加強市場行為監管，規范經營行為。認真執行《保險法》及《健康保險管理辦法》，強化健康保險產品監管和銷售過程監管，防范銷售誤導風險，全面落實人身保險業務服務規范，努力解決健康保險銷售、承保、理賠環節存在的突出問題。進一步優化理賠流程，簡化理賠手續，提高理賠時效，鼓勵保險公司逐步為客戶提供實時結算服務，切實維護被保險人合法權益。扎實推進公司治理結構監管，持續開展內控評價，督促保險公司建立規范經營的長效機制。強化償付能力監管，加強健康保險經營規律研究，提高監管的科學性和有效性，保障和促進行業持續健康發展。
（十八）加強對醫療保障經辦管理服務的指導和管理。保險公司參與醫療保障經辦管理服務應自覺接受醫療保障行政管理部門和保險監管機關的監督指導。建立健全醫療保障經辦管理服務的事前備案、退出報告和定期報告制度。保險公司參與醫療保障經辦管理服務應提前向當地保監局備案；退出醫療保障經辦管理服務應征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保監局報告，說明退出原因、退出程序、遺留問題處理以及相關情況；每年1月和7月20日之前，保險公司及其分支機構應分別向保監會和當地保監局報送醫療保障經辦管理服務運行情況報告。
加強醫療保障經辦管理服務過程監管，確保受托管理基金安全，服務規范，制度落實到位。鼓勵公平競爭，防范不計成本和后果的短期行為。加強與醫療保障行政管理部門的監管合作，建立定期溝通、責任明確、各有側重、互為補充的合作機制，形成監管合力，保護參保人合法權益。
中國保險監督管理委員會
二○○九年五月二十七日