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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)廳函〔2005〕152號|2005-08-19發(fā)布|2005-08-19實(shí)施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)廳函〔2005〕152號

保監(jiān)廳函〔2005〕152號
國務(wù)院辦公廳秘書三局：
黨的十六大以來，在黨中央、國務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，保險業(yè)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）工作，進(jìn)行了有益的探索和創(chuàng)新，有效發(fā)揮了社會管理功能。2004年12月，保監(jiān)會向國務(wù)院專題報告了保險業(yè)參與新農(nóng)合工作的情況，黃菊副總理、吳儀副總理作了重要批示（參見附件一），對保險業(yè)參與新農(nóng)合工作給予了高度肯定，極大地鼓舞了保險業(yè)參與新農(nóng)合的積極性。現(xiàn)將有關(guān)情況函告如下：
一、保險公司參與新農(nóng)合的基本情況
（一）保險公司參與新農(nóng)合的試點(diǎn)范圍與規(guī)模
太平洋人壽保險公司（簡稱“太平洋人壽”）從2001年11月就開始參與江蘇省江陰市農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。截止2005年6月30日，全國共有中國人壽保險股份公司（簡稱“中國人壽”）、太平洋人壽等6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省（區(qū)）的68個縣（市、區(qū)）參與新農(nóng)合工作，參合人數(shù)1765萬人，參合率為84%，2003年以來共籌集資金14.38億元，累計(jì)補(bǔ)償518.86萬人次。
（二）保險公司參與新農(nóng)合的主要模式
按是否承擔(dān)基金營運(yùn)風(fēng)險分類，保險公司參與新農(nóng)合的運(yùn)作模式主要分為基金型、契約型和混合型三種。
基金型由政府負(fù)責(zé)基金盈虧、保險公司提供管理服務(wù)。在這種類型中，政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦新農(nóng)合運(yùn)行管理中的工作量比較大的審核支付業(yè)務(wù)；政府單獨(dú)向保險公司支付管理費(fèi)用，不從基金列支，基金虧損由政府彌補(bǔ)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療基金。
契約型采取政府作為投保人、保險公司作為保險人、參加新農(nóng)合農(nóng)民作為受益人的保險契約管理方式。在這種類型中，保險公司與當(dāng)?shù)卣鞴懿块T就保險責(zé)任、賠付比例、賠償限額、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面協(xié)商一致后，按照保險合同方式運(yùn)作新農(nóng)合基金，履行保險責(zé)任，承擔(dān)基金運(yùn)作盈虧。
混合型介于基金型和契約型之間，是指保險公司代政府管理新農(nóng)合基金，收取管理費(fèi)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一保險年度，基金虧損由政府和保險公司按一定比例分?jǐn)偂?br>在現(xiàn)有68個試點(diǎn)縣（區(qū)、市）中，基金型有36個，契約型有22個，混合型有10個。由于政府投入不足、管理費(fèi)不能足額到位、對藥品醫(yī)療費(fèi)用控制不力等原因，當(dāng)前共有8個縣（區(qū)、市）處于虧損狀態(tài)，均為契約型或混合型。試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明，基金型模式最符合新農(nóng)合政策要求和運(yùn)行特點(diǎn)。
（三）主要成效
在各級政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門的支持下，保險業(yè)積極參與新農(nóng)合試點(diǎn)，按照“征、管、監(jiān)”協(xié)調(diào)運(yùn)作的機(jī)制，接受政府委托，提供專業(yè)化管理和服務(wù)，取得了較好的成效：
一是實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“管、辦”分離。保險公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，將政府從辦醫(yī)保轉(zhuǎn)為管醫(yī)保，從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來，把主要精力轉(zhuǎn)向籌資管理、組織管理和監(jiān)督管理，有效地促進(jìn)了政府職能的轉(zhuǎn)變。
二是降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。保險公司參與新農(nóng)合，利用已有的機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)、電腦網(wǎng)絡(luò)和人才隊(duì)伍等資源優(yōu)勢，在較短時期內(nèi)建立起業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，減輕了政府設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備人員的壓力。同時，保險公司利用靈活的人事制度，強(qiáng)化了聘用人員的管理和考核，提高了運(yùn)作效率。以江蘇江陰為例，2001年之前，全市農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的年度人力成本為320萬元，保險業(yè)參與后降低到132萬元。河南新鄉(xiāng)市新農(nóng)合經(jīng)辦工作在2004年移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員由原來的借調(diào)544人減少到50人，政府每年可減少支出數(shù)百萬元（參見附件二）。
三是提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。保險公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)，配合政府制定新農(nóng)合方案，提高了方案的合理性；運(yùn)用風(fēng)險管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，提高了方案執(zhí)行的公開性、公平性和公正性；建立精簡的、獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的專管員隊(duì)伍，搭建有效的信息處理平臺，提升了新農(nóng)合的信息化管理和服務(wù)水平，提高了農(nóng)民的滿意度。
四是有利于構(gòu)建多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。保險公司利用自身農(nóng)村資源優(yōu)勢參與新農(nóng)合，在農(nóng)村地區(qū)逐步建立起基本醫(yī)療保險服務(wù)平臺，增強(qiáng)了農(nóng)民的風(fēng)險意識和保險意識，促進(jìn)了較富裕農(nóng)民投保商業(yè)醫(yī)療保險，為構(gòu)建新農(nóng)合和補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合的農(nóng)村醫(yī)療保險體系奠定了基礎(chǔ)。
實(shí)踐證明，保險業(yè)參與新農(nóng)合得到了相關(guān)部委、地方政府和農(nóng)民的認(rèn)可。衛(wèi)生部等三部委在給國務(wù)院的調(diào)研報告中指出，“應(yīng)對保險公司參與新農(nóng)合的探索給予充分肯定”。江蘇省政府對保險業(yè)參與新農(nóng)合的成效給予了積極評價，并在全省范圍內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)了江陰市的成功作法。河南省審計(jì)廳2005年審計(jì)報告表明，保險公司參與新鄉(xiāng)市新農(nóng)合資金流向合理，運(yùn)轉(zhuǎn)安全。2004年下半年對江陰市參保農(nóng)民的抽樣調(diào)查顯示，農(nóng)民對當(dāng)?shù)乇ｋU公司參與新農(nóng)合工作的滿意度高達(dá)96%。
二、保險公司參與新農(nóng)合面臨的困難
保險公司參與新農(nóng)合面臨的困難主要包括：（1）保險公司參與新農(nóng)合的權(quán)利和義務(wù)不夠明晰，保險公司的權(quán)益難以保證；（2）保險公司參與新農(nóng)合的管理經(jīng)費(fèi)確定和撥付不規(guī)范，經(jīng)常不能足額到位，截止2005年一季度末，江蘇保險業(yè)參與的22個試點(diǎn)中，有14個點(diǎn)的當(dāng)?shù)卣粗Ц痘蜃泐~支付管理費(fèi)；（3）在地方層面上，相關(guān)部門的協(xié)調(diào)亟待加強(qiáng)，試點(diǎn)地區(qū)的保監(jiān)局未參加新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，影響試點(diǎn)成效。
三、下一步工作計(jì)劃和政策建議
我們將把保險業(yè)參與新農(nóng)合視為全行業(yè)的歷史使命，著重從以下幾個方面推進(jìn)工作：
（一）積極引導(dǎo)保險公司參與新農(nóng)合
保險業(yè)參與新農(nóng)合既是發(fā)展新農(nóng)合事業(yè)的客觀需要，也是開拓農(nóng)村保險市場的重大機(jī)遇。保險業(yè)要充分利用保險資源優(yōu)勢，積極參與新農(nóng)合工作，承擔(dān)應(yīng)有的社會責(zé)任，并以此為契機(jī)，培育和發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險市場，帶動其他農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。我會擬成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全行業(yè)參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作。
（二）認(rèn)真規(guī)范保險公司參與新農(nóng)合
在新農(nóng)合政策框架下，適時出臺保險公司參與新農(nóng)合的管理辦法，規(guī)范保險公司參與新農(nóng)合工作，確保其健康發(fā)展。
（三）穩(wěn)妥推進(jìn)保險業(yè)參與新農(nóng)合
不斷研究解決試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的問題，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，著重抓好現(xiàn)有試點(diǎn)工作，在條件成熟的地方審慎擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。
為確保保險業(yè)參與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，建議國務(wù)院新農(nóng)合部際聯(lián)席會議對保險業(yè)參與新農(nóng)合問題進(jìn)行專題研究，提供必要的政策支持：(1)出臺關(guān)于保險業(yè)參與新農(nóng)合的指導(dǎo)性意見；(2)明確保險公司參與新農(nóng)合的權(quán)利和義務(wù)；(3)規(guī)范保險公司參與新農(nóng)合的管理經(jīng)費(fèi)確定和撥付問題；(4)增補(bǔ)保險業(yè)參與試點(diǎn)省（區(qū)、市）的保監(jiān)局為新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組成員。
附件一
國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)對農(nóng)村合作醫(yī)療的批示.doc
附件二
江蘇省、河南省保險業(yè)參與新農(nóng)合的運(yùn)營費(fèi)用情況.doc
二○○五年八月十九日
國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)對農(nóng)村合作醫(yī)療的批示.doc
江蘇省、河南省保險業(yè)參與新農(nóng)合的運(yùn)營費(fèi)用情況.doc