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中國保險監督管理委員會|保監廳函〔2005〕152號|2005-08-19發布|2005-08-19實施|現行有效
保監廳函〔2005〕152號

保監廳函〔2005〕152號
國務院辦公廳秘書三局：
黨的十六大以來，在黨中央、國務院的正確領導下，保險業積極參與新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）工作，進行了有益的探索和創新，有效發揮了社會管理功能。2004年12月，保監會向國務院專題報告了保險業參與新農合工作的情況，黃菊副總理、吳儀副總理作了重要批示（參見附件一），對保險業參與新農合工作給予了高度肯定，極大地鼓舞了保險業參與新農合的積極性。現將有關情況函告如下：
一、保險公司參與新農合的基本情況
（一）保險公司參與新農合的試點范圍與規模
太平洋人壽保險公司（簡稱“太平洋人壽”）從2001年11月就開始參與江蘇省江陰市農村大病醫療統籌業務。截止2005年6月30日，全國共有中國人壽保險股份公司（簡稱“中國人壽”）、太平洋人壽等6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省（區）的68個縣（市、區）參與新農合工作，參合人數1765萬人，參合率為84%，2003年以來共籌集資金14.38億元，累計補償518.86萬人次。
（二）保險公司參與新農合的主要模式
按是否承擔基金營運風險分類，保險公司參與新農合的運作模式主要分為基金型、契約型和混合型三種。
基金型由政府負責基金盈虧、保險公司提供管理服務。在這種類型中，政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦新農合運行管理中的工作量比較大的審核支付業務；政府單獨向保險公司支付管理費用，不從基金列支，基金虧損由政府彌補，基金結余轉入下一年度合作醫療基金。
契約型采取政府作為投保人、保險公司作為保險人、參加新農合農民作為受益人的保險契約管理方式。在這種類型中，保險公司與當地政府主管部門就保險責任、賠付比例、賠償限額、收費標準等方面協商一致后，按照保險合同方式運作新農合基金，履行保險責任，承擔基金運作盈虧。
混合型介于基金型和契約型之間，是指保險公司代政府管理新農合基金，收取管理費，基金節余轉入下一保險年度，基金虧損由政府和保險公司按一定比例分攤。
在現有68個試點縣（區、市）中，基金型有36個，契約型有22個，混合型有10個。由于政府投入不足、管理費不能足額到位、對藥品醫療費用控制不力等原因，當前共有8個縣（區、市）處于虧損狀態，均為契約型或混合型。試點經驗表明，基金型模式最符合新農合政策要求和運行特點。
（三）主要成效
在各級政府的領導下，在衛生、財政等相關部門的支持下，保險業積極參與新農合試點，按照“征、管、監”協調運作的機制，接受政府委托，提供專業化管理和服務，取得了較好的成效：
一是實現了新農合的“管、辦”分離。保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，將政府從辦醫保轉為管醫保，從繁雜的事務性工作中解脫出來，把主要精力轉向籌資管理、組織管理和監督管理，有效地促進了政府職能的轉變。
二是降低了新農合的運行成本。保險公司參與新農合，利用已有的機構網點、電腦網絡和人才隊伍等資源優勢，在較短時期內建立起業務管理機構，減輕了政府設置機構、配備人員的壓力。同時，保險公司利用靈活的人事制度，強化了聘用人員的管理和考核，提高了運作效率。以江蘇江陰為例，2001年之前，全市農村大病醫療統籌的年度人力成本為320萬元，保險業參與后降低到132萬元。河南新鄉市新農合經辦工作在2004年移交中國人壽新鄉市分公司后，全市從事這項工作的財政供養人員由原來的借調544人減少到50人，政府每年可減少支出數百萬元（參見附件二）。
三是提高了新農合的業務管理和服務水平。保險公司利用管理經驗和精算技術，配合政府制定新農合方案，提高了方案的合理性；運用風險管控技術，規范審核、補償支付流程，提高了方案執行的公開性、公平性和公正性；建立精簡的、獨立于醫療服務機構的專管員隊伍，搭建有效的信息處理平臺，提升了新農合的信息化管理和服務水平，提高了農民的滿意度。
四是有利于構建多層次的農村醫療保障體系。保險公司利用自身農村資源優勢參與新農合，在農村地區逐步建立起基本醫療保險服務平臺，增強了農民的風險意識和保險意識，促進了較富裕農民投保商業醫療保險，為構建新農合和補充商業醫療保險相結合的農村醫療保險體系奠定了基礎。
實踐證明，保險業參與新農合得到了相關部委、地方政府和農民的認可。衛生部等三部委在給國務院的調研報告中指出，“應對保險公司參與新農合的探索給予充分肯定”。江蘇省政府對保險業參與新農合的成效給予了積極評價，并在全省范圍內轉發了江陰市的成功作法。河南省審計廳2005年審計報告表明，保險公司參與新鄉市新農合資金流向合理，運轉安全。2004年下半年對江陰市參保農民的抽樣調查顯示，農民對當地保險公司參與新農合工作的滿意度高達96%。
二、保險公司參與新農合面臨的困難
保險公司參與新農合面臨的困難主要包括：（1）保險公司參與新農合的權利和義務不夠明晰，保險公司的權益難以保證；（2）保險公司參與新農合的管理經費確定和撥付不規范，經常不能足額到位，截止2005年一季度末，江蘇保險業參與的22個試點中，有14個點的當地政府未支付或足額支付管理費；（3）在地方層面上，相關部門的協調亟待加強，試點地區的保監局未參加新農合協調領導小組，影響試點成效。
三、下一步工作計劃和政策建議
我們將把保險業參與新農合視為全行業的歷史使命，著重從以下幾個方面推進工作：
（一）積極引導保險公司參與新農合
保險業參與新農合既是發展新農合事業的客觀需要，也是開拓農村保險市場的重大機遇。保險業要充分利用保險資源優勢，積極參與新農合工作，承擔應有的社會責任，并以此為契機，培育和發展農村醫療保險市場，帶動其他農村保險業務，實現做大做強的戰略目標。我會擬成立專門的領導小組，統籌協調全行業參與新農合試點工作。
（二）認真規范保險公司參與新農合
在新農合政策框架下，適時出臺保險公司參與新農合的管理辦法，規范保險公司參與新農合工作，確保其健康發展。
（三）穩妥推進保險業參與新農合
不斷研究解決試點過程中出現的問題，及時總結經驗，著重抓好現有試點工作，在條件成熟的地方審慎擴大試點范圍。
為確保保險業參與新農合的可持續發展，建議國務院新農合部際聯席會議對保險業參與新農合問題進行專題研究，提供必要的政策支持：(1)出臺關于保險業參與新農合的指導性意見；(2)明確保險公司參與新農合的權利和義務；(3)規范保險公司參與新農合的管理經費確定和撥付問題；(4)增補保險業參與試點省（區、市）的保監局為新農合協調領導小組成員。
附件一
國務院領導對農村合作醫療的批示.doc
附件二
江蘇省、河南省保險業參與新農合的運營費用情況.doc
二○○五年八月十九日
國務院領導對農村合作醫療的批示.doc
江蘇省、河南省保險業參與新農合的運營費用情況.doc