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勞動和社會保障部(已撤銷),財政部,國家經濟貿易委員會(已變更),衛生部(已撤銷),國家中醫藥管理局|勞社部發〔1999〕23號|1999-06-29發布|1999-06-29實施|現行有效
勞社部發〔1999〕23號

一、加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理，是為了有效地控制醫療費用，保證統籌基金收支平衡，規范醫療服務行為，保障參保人員的基本醫療，提高基本醫療保險的社會化管理服務水平。
二、各統籌地區要根據當地實際和基本醫療保險基金支出管理的需要，制定基本醫療保險費用結算辦法。結算辦法應包括結算方式和標準、結算范圍和程序、審核辦法和管理措施等有關內容。
統籌地區社會保險經辦機構要按照以收定支、收支平衡的原則，合理確定基本醫療保險基金的支出總量，并根據定點醫療機構的不同級別和類別以及所承擔的基本醫療保險服務量，預定各定點醫療機構的定額控制指標。社會保險經辦機構在結算時，可根據具體采用的結算方式和實際發生的合理費用等情況對定額控制指標進行相應調整。
三、基本醫療保險費用的具體結算方式，應根據社會保險經辦機構的管理能力以及定點醫療機構的不同類別確定，可采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，也可以多種方式結合使用。各地要根據不同的結算方式，合理制定基本醫療保險費用的結算標準，并在社會保險經辦機構和定點醫療機構簽訂的協議中明確雙方的責任、權利和義務。
采取總額預付結算方式的，要根據基本醫療保險的給付范圍和參保人員的年齡結構，合理確定對定點醫療機構的預付總額。同時，要通過加強監督檢查，防止為降低醫療成本而減少必需的醫療服務，確保參保人員獲得基本醫療保險規定的，診療疾病所必需的、合理的醫療服務。
采取服務項目結算方式的，要根據醫療服務的收費標準和基本醫療保險醫療服務管理的有關規定以及服務數量等進行結算。同時，要加強對醫療服務項目的監督和審查工作，防止發生大額處方、重復檢查、延長住院、分解診療服務收費等過度利用醫療服務的行為。
采以服務單元結算方式的，可以診斷病種、門診診療人次和住院床日等作為結算的服務單元。具體結算標準可按同等級醫療機構的服務單元。具體結算標準可按同等級醫療機構的服務單元的平均費用剔除不合理因素后確定，并根據物價指數進行適時調整。同時，要加強基本醫療保險管理和費用審核，防止出現推諉病人、分解服務次數等現象。
四、屬于基本醫療保險基金支付的醫療費用，應全部納入結算范圍，一般由社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經辦機構與參保人員或用人單位結算。
社會保險經辦機構要規范結算程序，明確結算期限，簡化結算手續，逐步提高社會化管理服務水平，減輕定點醫療機構、定點零售藥店和用人單位的負擔。社會保險經辦機構要按與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂的協議的有關規定及時結算并撥付基金醫療保險費用。
定點醫療機構和定點零售藥店要配備相應的人員，負責核算參保人員的醫療費用，按協議規定提供費用結算所需的有關材料。
五、加強定點醫療機構門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等基本醫療保險管理和費用支出審核。社會保險經辦機構可按核定的各定點醫療機構定額控制指標暫扣不超過１０％的費用，根據結算期末的審核情況，再相應撥付給定點醫療機構。社會保險經辦機構對不符合基本醫療保險規定的醫療費用不予支付；對符合規定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按協議的有關規定處理。
六、要加強對轉診轉院就醫的醫療費用結算管理。在同一統籌地區內轉診轉院的，發生的醫療費用按當地的統一規定結算。異地轉診轉院的，應經定點醫療機構同意，并經當地社會保險經辦機構批準。異地轉診轉院發生的醫療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經社會保險經辦機構復核后，按參保人員所在地有關規定結算。
七、各統籌地區的基本醫療保險費用結算辦法，由統籌地區勞動保障行政部門會同衛生、財政等有關部門制定。各地要及時總結經驗，建立健全監督制約機制，不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，加強基本醫療保險基金支出管理，保證基本醫療保險制度的健康運行。