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中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度》的通知

  • 2018年05月30日
  • 15:00
  • 來源:
  • 作者:
中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)|保監(jiān)發(fā)〔2015〕105號(hào)|2015-11-18發(fā)布|2016-01-01實(shí)施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2015〕105號(hào)

各保險(xiǎn)公司,各保監(jiān)局:
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))精神,滿足新形勢(shì)下對(duì)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管需要,我會(huì)對(duì)原《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度(試行)》進(jìn)行了修訂和完善,研究制定了《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度》。現(xiàn)予印發(fā),請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司要高度重視大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表填報(bào)工作,嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的指標(biāo)、口徑及要求報(bào)送統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),確保大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。
本制度自2016年1月1日起施行,開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司從2016年4月開始按本制度要求報(bào)送一季度數(shù)據(jù)。2015年年度數(shù)據(jù)仍需按原要求報(bào)送。《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度(試行)〉的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2013〕77號(hào))自本制度施行之日起廢止。
人身保險(xiǎn)監(jiān)管部聯(lián)系人:張俊興
創(chuàng)新系統(tǒng)管理員:孫思
創(chuàng)新系統(tǒng)技術(shù)服務(wù):劉文立
翟保興
中國保監(jiān)會(huì)
2015年11月18日
大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度
一、總說明
(一)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容
大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度包括3張報(bào)表(見附表)。其中,表1為保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表,包括大病分類、統(tǒng)籌層級(jí)、開辦范圍、期末有效承保人數(shù)、原保險(xiǎn)保費(fèi)收入、應(yīng)收保費(fèi)、賠付支出、賠付人次和賠付人數(shù)等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。表2為保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目利潤表,主要反映大病保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)營損益情況。表3為行政區(qū)劃代碼表。
(二)報(bào)送單位
開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司總公司以項(xiàng)目為統(tǒng)計(jì)對(duì)象向我會(huì)報(bào)送表1和表2。表3為填報(bào)表1和表2的參考輔助表。
(三)報(bào)送方式
開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司總公司通過“中國保監(jiān)會(huì)保險(xiǎn)創(chuàng)新業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)”,向我會(huì)報(bào)送大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。系統(tǒng)訪問地址為:http://10.254.1.67。
創(chuàng)新系統(tǒng)的操作手冊(cè)和培訓(xùn)視頻等幫助文檔可在登錄創(chuàng)新系統(tǒng)后下載。
(四)報(bào)送頻度
大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度的報(bào)送頻度為季報(bào)。開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)于季后12個(gè)自然日內(nèi)報(bào)送相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),遇國慶、春節(jié)等法定長假可順延3個(gè)自然日。
二、填報(bào)口徑
1.大病保險(xiǎn):指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。本制度適用于保險(xiǎn)公司依照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))和《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》(保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號(hào))開辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)具備以下特征:第一,保費(fèi)來源于基本醫(yī)保基金;第二,由符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司以大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品承保;第三,本制度涉及的大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以簽署大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)議為準(zhǔn)。
2.大病保險(xiǎn)項(xiàng)目:各地大病保險(xiǎn)如實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一與保險(xiǎn)公司(可為一家或數(shù)家保險(xiǎn)公司)簽署協(xié)議,則視為一個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。
3.項(xiàng)目名稱:按與政府相關(guān)部門簽署的大病保險(xiǎn)協(xié)議中的項(xiàng)目名稱填報(bào)。
4、是否新增:指所填報(bào)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目是否是報(bào)告期中新增加的項(xiàng)目,如是則填“是”,否則填“否”。
5.大病保險(xiǎn)分類:包括城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工和其他。請(qǐng)?jiān)诮y(tǒng)計(jì)報(bào)表下拉框中選擇其一填列,選擇“其他”時(shí),應(yīng)在備注中說明。
6.統(tǒng)籌層級(jí):包括省級(jí)、地市級(jí)、區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌。請(qǐng)?jiān)诮y(tǒng)計(jì)報(bào)表下拉框中選擇填列。
7.開辦范圍:各項(xiàng)目按“表3行政區(qū)劃代碼表”查詢填列,今后如遇行政區(qū)劃調(diào)整,以民政部官方網(wǎng)站最新發(fā)布的區(qū)劃代碼為準(zhǔn)。項(xiàng)目為省級(jí)統(tǒng)籌的,填寫開辦省份對(duì)應(yīng)的區(qū)劃代碼;項(xiàng)目為地市級(jí)統(tǒng)籌,填寫開辦地市對(duì)應(yīng)的區(qū)劃代碼;項(xiàng)目為區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌,填寫開辦區(qū)縣對(duì)應(yīng)的區(qū)劃代碼。
8.人均籌資標(biāo)準(zhǔn):指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的人均籌資水平。
9.起付線:指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的起付標(biāo)準(zhǔn),即大病保險(xiǎn)資金支付參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算起點(diǎn)。
10.封頂線:指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的大病保險(xiǎn)資金支付參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
11.報(bào)銷比例:指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的大病保險(xiǎn)資金對(duì)參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷的比例。
12.協(xié)議參保人數(shù):指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的參保人數(shù)。
13.賠付人次:指統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)公司累計(jì)發(fā)生的大病保險(xiǎn)已決賠付人次。
14.賠付人數(shù):指統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)公司累計(jì)發(fā)生的大病保險(xiǎn)已決賠付人數(shù)。
15.共同開辦:指一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由多家保險(xiǎn)公司開辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)于共同開辦業(yè)務(wù),各保險(xiǎn)公司一般是按照行政區(qū)劃開辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),應(yīng)分別填報(bào)各自的業(yè)務(wù)信息。
16.共保:指兩個(gè)或兩個(gè)以上保險(xiǎn)人使用同一保險(xiǎn)合同,對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的共同承保,并共同簽發(fā)保單。對(duì)于共保業(yè)務(wù),由主承保人報(bào)送表1及表2。
17.業(yè)務(wù)及管理費(fèi)包括大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專屬費(fèi)用和分?jǐn)偟墓餐M(fèi)用,費(fèi)用認(rèn)定及分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)遵照大病保險(xiǎn)相關(guān)監(jiān)管規(guī)定執(zhí)行。如大病保險(xiǎn)資金未上劃總公司統(tǒng)一運(yùn)用,則分?jǐn)偟耐顿Y收益指標(biāo)填報(bào)利息收入。
18.政策性虧損補(bǔ)貼:指由于基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給保險(xiǎn)公司帶來虧損時(shí),基本醫(yī)保基金向保險(xiǎn)公司分?jǐn)偟难a(bǔ)貼。
19.超額結(jié)余返還:指保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余,向基本醫(yī)保基金返還的資金。
其他未做特別說明的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)填報(bào)口徑參照現(xiàn)行保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度執(zhí)行。
項(xiàng)目數(shù)、開辦地市數(shù)、開辦縣區(qū)數(shù)、期末有效承保人數(shù)、應(yīng)收保費(fèi)為報(bào)告期末時(shí)點(diǎn)數(shù)。原保險(xiǎn)保費(fèi)收入、賠付支出、賠付人次、賠付人數(shù)和大病保險(xiǎn)利潤表統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為時(shí)期數(shù),填報(bào)年初至報(bào)告期累計(jì)數(shù)。項(xiàng)目數(shù)、開辦地市數(shù)、開辦縣區(qū)數(shù)的統(tǒng)計(jì)單位為個(gè),期末有效承保人數(shù)、賠付人次和賠付人數(shù)的統(tǒng)計(jì)單位為萬人,原保險(xiǎn)保費(fèi)收入、賠付支出、應(yīng)收保費(fèi)和大病保險(xiǎn)利潤表統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)單位為萬元,小數(shù)點(diǎn)后保留2位。
附件1:保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表
附件2:保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目利潤表
附件3:行政區(qū)劃代碼表

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